Infecciones Respiratorias

Las infecciones respiratorias son infecciones emergentes y re-emergentes en diferentes áreas geográficas que más afectan al ser humano, tanto a nivel comunitario como nosocomial. Estas patologías son de etiología variada ocasionadas por diversas especies de bacterias, virus y hongos, aumentando la mortalidad en poblaciones especiales como son los pacientes inmunosuprimidos. En esta sección, se describirán las infecciones respiratorias más relevantes.

Influenza
Esta virosis de alta contagiosidad se encuentra ampliamente distribuida en la naturaleza y afecta a diversas especies, primordialmente las aves, los cerdos y el hombre. El estudio de la epidemiología de esta infección viral ha evidenciado que la misma rompe las barreras entre especies, particularmente, las ya mencionadas. Esta situación de coinfección permite el intercambio genético entre serotipos diversos de influenza, creando oportunidades de origen de un nuevo serotipo. Ocasionalmente, surgen serotipos que afectan a la especie humana de manera más agresiva y con mayor índice de mortalidad en condiciones de pandemia (153).

La influenza tiene una incidencia anual que oscila entre el 10 y 20 por ciento de la población adulta. También es frecuente en la población infantil en edad escolar e inmunosuprimidos. La infección aumenta en contactos en un 20 por ciento y con un gran riesgo de transmisión intra-familiar. La patogenicidad (virulencia) del virus de la influenza resulta de su relación con el hospedero y depende de marcadores específicos en uno o más segmentos de genes y en el nivel de protección inmune individual o poblacional. Durante el siglo XX, se observaron tres pandemias con la introducción de los serotipos H1N1, H2N2 y H3N2, los cuales estuvieron implicados en una significativa morbilidad y mortalidad.

En 1997, el virus aviario H5N1 causó 18 casos humanos en Hong Kong y los ancianos que estuvieron implicados manifestaron enfermedad severa. En 1999, el serotipo H5N2 causó incidencia en dos niños con enfermedad moderada en dicha ciudad. Secuencias idénticas de genes de proteínas internas se evidenciaron en ambos años, así como también la capacidad de los genes de glicoproteína de superficie para confirmar su virulencia. Cruces antigénicos (“shifts”) ocurren cuando la hemoaglutinina de la influenza A o subtipos de neuroaminidasa son introducidos en un reservorio animal de influenza A. Lo anterior origina la pérdida de inmunidad preexistente y ocasiona la diseminación de un nuevo virus que lleva a una condición de pandemia (154-156). La vía de circulación de una epidemia específica depende de donde emerge y varía anualmente según las redes de transporte y las densidades poblacionales (157).

Los episodios epidémicos están relacionados a los procesos climatológicos, tales como los fenómenos de “El Niño” y “La Niña” (158). Estudios sobre la variabilidad genética del virus de la influenza son principalmente desarrollados sobre las secuencias seleccionadas de nucleótidos por períodos seleccionados de tiempo y en numerosos países. En la patogénesis de la enfermedad interviene la producción de IL-8, que es una citocina pluripotencial proinflamatoria sintetizada a nivel de los macrófagos (159), la cual es susceptible de ser emplead como blanco antiinflamatorio empleando sustancias como la talidomida.

Entre las complicaciones de la influenza están las infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, otitis media, neumonía bacteriana secundaria y miocarditis. Dichas complicaciones pueden suceder aun en ancianos vacunados (156,160).

En las infecciones del tracto respiratorio se evidencia cambios hemostáticos con incremento del factor Von Willebrand y la generación de trombosis, llevando a cambios procuagulantes hasta dos semanas después de la desaparición de los síntomas. Dichos cambios requieren de mayores estudios (161).

La rabdomiolisis es un marcador de la infección por influenza y puede estar asociada a la falla renal con valores de CPK mayores a 200 unidades por litro. Esta complicación puede verse sin falla renal secundaria y estudios del rol del valor predictivo de la CPK en el diagnóstico en la influenza requieren ser estudiados (162).

Togashi y colaboradores (163) infieren que el daño encefálico producido por la influenza sea debido a alteraciones de las células endoteliales del sistema vascular con la destrucción consecuente de la barrera hematorraquidea con la activación del sistema de coagulación concomitantemente.

En el diagnóstico de la influenza se utiliza AMC para la detección del tipo y subtipo del virus en diferentes muestras clínicas. Este método es rápido y conveniente en el diagnóstico (164).

Las pruebas de diagnóstico rápido para la influenza deben emplearse en los departamentos de emergencias hospitalarias (165). Estos métodos de diagnóstico rápido tienen una moderada sensibilidad y una alta especificidad para detectar la infección por el virus de influenza cuando se comparan con el método de cultivo viral. Los mismos tienen un valor predictivo positivo disminuido y un valor predictivo negativo aumentados cuando se comparan con cultivos celulares en situaciones de infecciones por influenza con períodos de baja actividad epidemiológica. Tests falso positivos se encuentran en este período. Los valores predictivos positivos aumentados y valores predictivos negativos disminuidos se observan en períodos de influenza con alta actividad epidemiológica. También se observan resultados falsos negativos. Las muestras deben ser obtenidas para el aislamiento viral entre uno a cuatro días del inicio de la enfermedad (166).

En el tratamiento de la infección se utiliza la amantidina y rimantadina como inhibidores de la proteína M2 del virión, aunque cabe recalcar que se ha reportado emergencia de resistencia a este tratamiento. Dos inhibidores de la neuroaminidasa, el Zanamavir y el Oseltamivir, para la influenza tipos A y B se utilizan actualmente con bajos reportes de emergencia de resistencia. Estos medicamentos deben administrarse entre las primeras 48 horas del diagnóstico de la infección. Se requieren más detalles de la caracterización genómica de la resistencia del virus de la influenza a los inhibidores de la neuroaminidasa (167,168).

Estudios centinelas se realizan en diferentes partes del mundo. En el continente americano, Uruguay participa desde 1995 (169). En Argentina, a nivel de hospitales pediátricos, se encontró infección por influenza en niños de 6 meses o más edad (170).

La inmunización contra la influenza es recomendada en niños con ciertas condiciones médicas preexistentes, tales como enfermedades cardiopulmonares crónicas, con sus respectivos refuerzos a la edad de 6 y 23 meses (171). La vacuna es efectiva también en ancianos con condiciones médicas preexistentes (156).

Se han encontrado anticuerpos hemoaglutinantes en pacientes esplenectomizados vacunados contra el virus de la influenza (172).

Virus sincitial respiratorio
Por muchos años fue reconocido como la causa más común de infección en tracto respiratorio inferior en niños, provocando neumonías severas en un 10 por ciento de los casos. Recientemente, se ha establecido su efecto en ancianos y en inmunosuprimidos. Este virus complica los trasplantes de médula ósea, ocasionando la muerte en el 80 por ciento de los casos (173).

En Cuba, se han introducido nuevas variantes de cepas provenientes de Sudáfrica. Sin embargo, siguen circulando los viejos genotipos a un bajo nivel (174).

En la patogénesis de la infección se piensa que es mediada por la inmunidad celular. La carga viral está aumentada y la severidad de la enfermedad es crítica en inmunosuprimidos por enfermedades preexistentes (175).

En el diagnóstico se hacen lavados nasales y se toman muestras de secreción traqueal en las primeras 36 horas de hospitalización para realizar estudios de inmunofluorescencia. La RCP es utilizada en el diagnóstico (173,175).

Los tests de inmunoensayo ópticos pueden ser usados como método de diagnóstico rápido en pacientes ambulatorios y hospitalizados además de los métodos convencionales de medios de cultivo y detección de anticuerpos de ácidos nucleicos. Estos poseen una sensibilidad del 87 por ciento y una especificidad de 94 por ciento con un valor predictivo positivo del 81,3 por ciento y un valor predictivo negativo del 96 por ciento (176).

Metapneumovirus
Fueron descritos en el 2001 como una subfamilia de los paramixovirus. Existen varios genotipos, lo cual explica su alto grado de diversidad genética. Se han asociado con enfermedades en infantes y adultos inmunosuprimidos, bronquiolitis, croup infeccioso y neumonías. No hay condiciones de inmunidad, por lo que los pacientes pueden reinfectarse. Se diagnostica por RCP para así revelar dentro de la secuencia de nucleótidos su gran diversidad genética (177).

Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS)
Es la primera epidemia viral del siglo XXI con una incidencia de aproximadamente 8.000 personas infectadas y una mortalidad del 9 por ciento. En un corto período de tiempo fue identificado el coronavirus causante, conociéndose también el rol de la zoonosis en su patogenia. Su genoma fue secuenciado y los tests de diagnóstico fueron desarrollados rápidamente. En su constitución participan 29.227 nucleótidos, dispuestos de igual manera que en otros coronavirus. El análisis filogenético y la comprensión secuencial revelan que tiene una pequeña heterogenicidad genética. El rápido conocimiento del genoma facilita su conocimiento tanto para el diagnóstico como para el desarrollo de vacunas y el uso de diferentes agentes antivirales. La mitad de las víctimas fueron trabajadores de salud, por lo que se le atribuyó un rol como patógeno nosocomial a través de diferentes muestras biológicas, tales como esputo, sangre, orina, lágrimas y heces, el virus es viable en superficies entre uno y dos días. También se transmite por gotas de flush. También se ha relacionado a la intubación como un mecanismo de alto riesgo en la transmisión (178-181).

El SRAS se complica con síndrome de distress respiratorio severo con aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedades crónicas asociadas, infecciones bacterianas nosocomiales y desequilibrio de fluidos corporales requiriendo el uso de ventilación respiratoria asistida (182).

Esta entidad clínica se comparta en ocasiones como un síndrome hematofagocítico de evolución fatal (183).

El SRAS constituye un modelo de vigilancia para infecciones en situaciones de emergencia en condiciones de epidemia o pandemia (184). La experiencia acumulada puede extrapolarse para otros patógenos respiratorios (185).

Para diagnosticar el SRAS se utiliza el cultivo, la microscopía electrónica, AMC, el análisis molecular y secuencial de sus nucleótidos y del genoma (186,187).

Los estudios serológicos son más eficientes que la RCP durante la primera semana de la infección. Vijgen y colaboradores (179) establecen que esta última es efectiva en muestras de lavado bronquioalveolar (89%), en heces (44%), en exudados de garganta (21%), en exudado nasofaringeo (13%) y en sangre (5%).

Como consecuencia del último brote de esta enfermedad, la cual afectó primordialmente a China y Canadá, se acordó el empleo de sensores termográficos en aeropuertos para detectar viajeros con fiebre provenientes de las áreas de endemicidad (188).

Infecciones por Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae
Estas bacterias de pared celular defectuosa ocasione frecuentemente manifestaciones clínicas de rinitis, faringitis, otitis media, bronquitis aguda, exacerbación de bronquitis crónica, neumonías. La asociación entre Chlamydia pneumoniae y el Mycoplasma pneumoniae se ha puesto en evidencia clínica en niños asmáticos (189-191).

La patogenicidad de estas bacterias está relacionada con la inflamación crónica a nivel de tejidos respiratorios, la cual es producida por la liberación de citoquinas pro-inflamatorias, factor de necrosis tumoral ? por parte de los monocitos y de metaloproteínas del tipo MMP9 por parte de los macrófagos. Otra consecuencia de la liberación de estas enzimas y proteínas es la aparición de enfisema pulmonar (191).

En el caso del Mycoplasma pneumoniae, éste produce manifestaciones extrapulmonares que complican la evolución clínica. Actualmente, se le atribuye condición emergente en las NAC (192-194).

Para el diagnóstico de ambas infecciones, se utiliza la determinación de anticuerpos IgG e IgM, así como la RCP (195).

Infecciones por Haemophilus influenzae
Es una infección bacteriana ampliamente distribuida en el planeta, la cual evoluciona como enfermedad invasiva o no invasiva. Esta bacteria ocasiona infecciones respiratorias primordialmente a pacientes inmunosuprimidos. Entre estos últimos, es en pacientes con inmunosupresión humoral donde esta bacteria tiene mayor incidencia.
En Canadá, dichas infecciones tienden a incrementar su incidencia, a pesar de la implementación de programas de vacunación. Por otra parte, parece haber una reducción en la producción de beta-lactamasas en muestras tomadas en dicho país, lo cual ha conllevado a una reducción en las prescripciones de penicilinas y cefalosporinas (196).

Para su diagnóstico, se siguen las recomendaciones estipuladas por la NCCLS y la ASM. También se utiliza la RCP y la PFGE, las cuales permiten identificar el serotipo infectante para así poder implementar planes de vacunación adecuados (197-198).

Infecciones por Legionella pneumophila
Es una condición infecciosa emergente en neumonías adquiridas por la comunidad con una alta mortalidad si no se realiza un diagnóstico temprano y un adecuado tratamiento.

Para su diagnóstico, se siguen las recomendaciones emanadas por la NCCLS y la ASM, además de la aplicación de tests serológicos, la determinación de antígenos urinarios y las técnicas moleculares de RCP (199,200).

Infecciones por Bordetella pertussis
Actualmente, esta infección es una condición emergente en algunos países del mundo. Se ha calculado que afecta primordialmente a niños, con una incidencia aproximada de 400.000 casos anuales en todo el mundo. Sin embargo, se ha reportado recientemente que su incidencia está aumentando en adolescentes y adultos. Este hecho es atribuible a la falta de vigilancia en los planes de vacunación.

Para su diagnóstico, se siguen las recomendaciones de la NCCLS y la ASM, así como la RCP y la PFGE (201-205).