Aplicación de vacunas en situaciones de desastre
A menudo las autoridades de salud sufren una considerable presión por parte de la ciudadanía para que se emprendan programas masivos de vacunación, bajo el concepto que después de episodios de desastres naturales se pueden observar epidemias de fiebre tifoidea, cólera y tétanos, entre otras. En muchos países que con anterioridad han experimentado eventos similares, se han realizado campañas inmediatas de vacunación demostrándose finalmente que representan un gasto innecesario de recursos y en ocasiones, contraproducentes.
La protección óptima contra enfermedades transmisibles, a raíz de catástrofes naturales, consiste en mantener una buena cobertura con anterioridad al desastre.
La vacunación masiva sólo sería justificable cuando las medidas sanitarias recomendadas no estén surtiendo efecto y exista evidencia de un incremento de casos con riesgo de epidemia. Además, se debe garantizar un buen sistema de almacenamiento y transporte de las vacunas, conservando las normas establecidas de la cadena de frío.
La vacunación de niños de corta edad (lactantes), cuando van a permanecer en centros de refugio por más de 30 días, debe seguir el esquema habitual según el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). A los niños de mayor edad se le debe suministrar la dosis de refuerzo en el momento que le corresponda según su edad.
Las mujeres embarazadas deben recibir el toxoide tetánico como prevención del tétanos neonatal.
Las inmunizaciones rutinarias tienen un papel limitado en la protección del personal de socorro.
Requisitos para que una vacuna sea de utilidad en situación de desastre
Ante la posibilidad de ocurrencia de un brote epidémico de cualquiera de las enfermedades prevenibles por vacunas, se debe hacer un análisis de las condiciones epidemiológicas de estas patologías antes del desastre, tomando en cuenta las características propias del país afectado, los lineamientos de las organizaciones internacionales (OMS/OPS) y la cobertura de la aplicación de dichas vacunas.
Polio | Vacuna Triple | Toxoide Tetánico | BCG | Sarampión | Hepatitis
A | Cólera | Fiebre Tifoidea | Hepatitis B
Meningitis por Meningococo
y Haemophilus influenzae Tipo B
| No se justifica la vacunación masiva contra polio |
En Venezuela se ha mantenido una pesquisa efectiva y un registro adecuado de cualquier caso de parálisis flácida que pudiera ser compatible con el diagnóstico de polio, no habiéndose confirmados ningún caso desde 1989, demostrando así la amplia cobertura vaccinal de la población y la efectividad de la vacuna en el programa de erradicación de polio. En tal sentido, no se justifica la aplicación masiva de la vacuna contra polio, a menos que se conozca de algún caso de polio por virus salvaje circulante en la comunidad. Se debe mantener el esquema habitual de vacunación en el niño menor de dos años.
Vacuna Triple (Difteria, Tosferina y Tétano)
| Se debe mantener el esquema habitual de vacunación en el niño menor de dos años |
El último caso de difteria reportado en el país ocurrió en el Estado Zulia, en 1992. El Sistema de Información Epidemiológica Nacional sigue reportando casos de tosferina sin determinar las múltiples causas del Síndrome Coqueluchoide. La inmunización con Toxoide tetánico incluido dentro de la vacuna triple confiere altos niveles de inmunidad.
| No se justifica la aplicación masiva del toxoide tetánico |
Con posteridad a los desastres naturales no se ha constatado un aumento apreciable de los casos de tétanos. En 1999 el registro epidemiológico nacional no registra casos de tétanos neonatal ni obstétricos, reportándose sólo 6 casos de tétanos en adultos, lo cual sugiere una buena cobertura. La mejor protección contra el tétano es el mantenimiento de un alto nivel de inmunidad en la población general, a través de la vacunación rutinaria antes del desastre y una limpieza adecuada e inmediata de las heridas. La aplicación de dosis de refuerzo del toxoide tetánico, sólo está indicada en aquellas personas con heridas potencialmente contaminadas o por mordedura de animales, con el criterio de incrementar la inmunidad específica del paciente.
El riesgo de infección por bacilo tuberculoso en Venezuela está entre 0.2-0.4%. Se ha observado un incremento en el número de casos de tuberculosis pulmonar en un 14% desde 1993, manteniéndose desde 1996 un promedio de 3.000 a 4.000 casos nuevos por año, por lo tanto la aplicación de BCG en el Recién Nacido debe ser considerada de rutina, tal como se establece en el Programa Ampliado de Inmunizaciones. Sin embargo, para el control de la TBC en condiciones de desastre natural, LA VACUNACION MASIVA CON BCG NO OFRECE BENEFICIOS, por lo tanto se debe recomendar en estas situaciones la vigilancia e identificación de aquellos individuos sintomáticos respiratorios con más de dos semanas de evolución, el estudio baciloscópico de los mismos y la identificación de casos índices y de los eventuales contactos en los albergues, garantizándoles tratamientos acortados y supervisados.
| No se justifica en este momento la vacunación masiva contra el sarampión |
En el año 1993, el CDC de Atlanta anunció la eliminación de la transmisión de enfermedades infecciosas como el sarampión y la rubéola en E.E.U.U. En 1994 la Organización Panamericana de la Salud se planteó eliminar el sarampión de las Américas para el año 2.000, iniciando una campaña en donde todo niño entre 1 y 14 años recibiera una dosis suplementaria independientemente de los antecedentes de vacunación previa o de historia de enfermedad, realizándose en Venezuela tal campaña durante el mismo año, obteniéndose una reducción del 96% de los casos de sarampión en 1995 y para el 96 sólo se confirmaron 65 casos. No hay casos nuevos reportados en el país desde 1997. La Organización Mundial de la Salud hace énfasis en la vacunación contra sarampión en caso de desastre, sin embargo en países con alta cobertura de vacunación y sin reporte de casos desde hace ya más de dos años, se debe considerar mantener el esquema establecido de vacunación de forma rutinaria que incluya dos dosis antes de los doce años (15 meses e inicio de la edad escolar).
Las condiciones epidemiológicas para un aumento de la transmisión de la infección por el virus de la hepatitis A, están dadas en el caso de las inundaciones. Si bien la experiencia de algunos países latinoamericanos afectados por inundaciones recientes, como la República Dominicana, ha mostrado un aumento apreciable en el registro de casos durante los meses posteriores al evento, estudios en países centroamericanos afectados por situaciones parecidas han demostrado que las tasas de seroprevalencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis A ya eran relativamente elevadas en niños menores de 6 años de edad. Igualmente, en población infantil se describen infecciones asintomáticas en más del 70% de los casos. En los adultos la prevalencia de anticuerpos es variable.
Dentro de las indicaciones para la aplicación de la vacuna contra la Hepatitis A, según la Academia Americana de Pediatría, se encuentra la de niños mayores de 2 años en comunidades cerradas con alta endemicidad o durante períodos de epidemia de Hepatitis A. En caso de contar las autoridades sanitarias con una cantidad adecuada de esta vacuna, se debe considerar la aplicación de la misma a la población señalada anteriormente. Sin embargo, en vista de no disponerse con anterioridad de datos locales sobre la prevalencia real de la infección en la población afectada, no es posible hacer recomendaciones válidas sobre el beneficio potencial de la aplicación masiva de dicha vacuna en las actuales circunstancias.
| No se justifica la aplicación masiva de la vacuna |
En el año 1999 hasta la semana 50, se reportaron 341 casos de cólera, considerándose zonas de mayor riesgo a los estados Miranda, Vargas, Nueva Esparta, Táchira y Sucre. Sin embargo después de desastres no se han documentado a corto plazo brotes a gran escala. La vacuna tradicional para el cólera presenta una baja eficacia y una alta reactogenicidad, por lo cual no está recomendada. En cuanto a las nuevas vacunas que pudieran ser alternativas, no se dispone en la actualidad de información que sustente su uso. Por tanto siguen siendo las medidas de control de enfermedades de origen hídrico y la disminución de ingestión de pescado crudo, la forma más adecuada de controlar la enfermedad.
| No se justifica la aplicación masiva de la vacuna |
La vacuna tradicional a células muertas contra fiebre tifoidea presenta una baja eficacia y alta reactogenicidad, por lo tanto no es recomendada para el control de epidemias. La vacuna viva atenuada oral requiere un esquema de cuatro dosis y una infraestructura especial, es muy termolábil. La vacuna de polisacárido es efectiva sólo en mayores de dos años.
| No se justifica la aplicación masiva de la vacuna |
El mecanismo de transmisión de la enfermedad es clásicamente por vía sexual y/o transfusional. La vacuna de Hepatitis B debe ser considerada dentro del esquema rutinario de inmunizaciones del país, para toda persona mayor de 6 meses de edad.
Finalmente se sugiere que la política de inmunización que se adopte, debe ser decidida solamente por los organismos rectores competentes al nivel nacional. Las organizaciones de voluntarios no deben decidir sobre la administración de vacunas en forma autónoma. Lo ideal es formular una política de carácter nacional como parte de la planificación preventiva en situaciones de desastre.
Meningitis por Meningococo y Haemophilus influenzae Tipo B
Como resultado de los eventos naturales ocurridos recientemente, se encuentran en carácter de refugiados miles de personas que fueron desplazadas de sus zonas de vivienda y trabajo, y han sido reubicadas en albergues y en centros de refugiados, lo que supone un riesgo potencial para algunas enfermedades, específicamente meningitis producida por Neisseria meningitidis o Haemophilus influenzae, por lo que deben tomarse en cuenta las siguientes consideraciones:
1) El desplazamiento de un numero importante de personas (con elevado porcentaje de población infantil), supone una mayor incidencia de portadores asintomáticos de N. menigitidis y H. influenzae.
2) Buena parte de las personas que ahora están en condición de refugiados, provienen de zonas donde en épocas recientes se han detectado brotes epidémicos, especialmente de meningitis meningocóccica.
3) Un porcentaje importante de estos refugiados permanece en albergues ubicados en instituciones militares (ej. cuarteles), donde no solo la incidencia de meningitis meningocóccica es más común que en la población general, sino que además recientemente se han detectado brotes de esta enfermedad.
4) El mismo hecho de poner en contacto población militar con población infantil supone un aumento de riesgo teórico para aquellas personas que habitan en estos albergues.
5) Igualmente, en Venezuela se ha observado en los últimos años una incidencia aumentada del meningococo tipo C, con características particulares en cuanto a su susceptibilidad antimicrobiana, exhibiendo patrones de resistencia a penicilina.
6) La población infantil se encuentra con un riesgo mayor de sufrir infección por H. influenzae debido a las características de los albergues y al hecho que la vacuna contra este microorganismo no forma parte de nuestro esquema nacional de vacunación.
La recomendación para los médicos o el personal paramédico que laboran en estos albergues es que ante cualquier caso sospechoso con manifestaciones neurológicas compatibles con la posibilidad de meningitis o encefalitis, el paciente debe ser referido de forma inmediata a un centro de atención médica. Igualmente, debe tomarse nota tanto de los posibles contactos, como del numero y las características de la población infantil en potencial contacto con el caso índice.
Los centros de salud deben hacer un esfuerzo por aislar en sus laboratorios el microorganismo causante de la meningitis, debido a las connotaciones epidemiológicas que esto tiene para su tratamiento y posibles contactos; así como analizar desde el punto de vista de costo y beneficio, la conveniencia de evaluar la presencia de portadores crónicos de meningococo, para decidir si se justifica el tratamiento para eliminar su condición de portador. La inmunización de rutina contra el meningococo generalmente no está recomendada en situaciones de desastre, por su baja eficacia y la corta duración de la inmunidad conferida a la población infantil. En situaciones posteriores a la emergencia, el promedio de meningitis por meningococo no debe exceder de 15 por 100.000 por semana en un período de dos semanas consecutivas, ya que esto ha demostrado ser predictivo de una epidemia en la población general. La presencia de los diversos serotipos de Neisseria meningitidis (A, B y C) debe ser confirmada por un laboratorio de referencia, ya que el tipo B no es adecuadamente cubierto por la vacuna. En caso de epidemia, se debería tener una reserva en depósito de vacuna anti-meningocóccica A y C con el fin de asegurar su disponibilidad inmediata para el control de los brotes, si esto fuera necesario. Actualmente NO SE JUSTIFICA LA APLICACIÓN MASIVA DE LA VACUNA. Por otro lado, en los contactos cercanos al caso índice, se recomienda la administración de quimioprofilaxis (los esquemas de elección en la actualidad incluyen alternativas como rifampicina, durante 2 días, a la dosis de 600 mg BID en adultos, 10 mg/kg BID en niños mayores de tres meses y 5 mg/kg, BID en neonatos. Igualmente, son efectivas las dosis únicas de ceftriaxona de 250 mg vía IM en adultos y de 125 mg en niños, o la ciprofloxacina V.O. 500-750 mg solo en el caso de adultos, con la excepción de embarazadas)
La vacuna contra el H. influenzae tipo B ha demostrado un gran impacto en la disminución de meningitis, neumonías y otras enfermedades invasivas provocadas por este germen, en países donde fue introducida esta vacuna en el programa rutinario de inmunizaciones. La enfermedad no es epidémica y por lo tanto no debe ser considerada un problema en situación de desastre. El potencial de contagio de la enfermedad invasiva por H. influenzae ha sido considerada como limitada. Sin embargo, en la mayoría de las personas con enfermedad invasiva el principal modo de contagio es el portador asintomático, cuya tasa es más elevada en poblaciones cerradas o en situación de hacinamiento. Se ha demostrado que el riesgo de adquirir una enfermedad invasiva en estas poblaciones cerradas a partir de un caso índice, es 500 veces mayor que el riesgo endémico de la población general. Un estudio finlandés realizado por Takala y cols. después de 4 años de instalado el Programa Nacional de Inmunizaciones, demostró que la colonización por H. influenzae era menos prevalente en niños vacunados.
En Venezuela, donde esta vacuna no se encuentra dentro del esquema rutinario de inmunizaciones, la presencia de un caso índice de meningitis por H. influenzae debe hacer adoptar medidas de emergencia quimioprofiláctica en la población en contacto (el medicamento de elección a utilizar es la rifampicina, V.O., a la dosis de 20 mg/kg/día, hasta un máximo de 600 mg, durante 4 días). En el actual momento de desastre NO SE JUSTIFICA LA APLICACIÓN MASIVA DE ESTA VACUNA, pero si se debe considerar la conveniencia de incluir la vacunación contra el H. influenzae dentro del esquema rutinario de inmunización, como lo sugiere la OPS, lo cual ya ha sido realizado por casi todos los otros países latinoamericanos.
