Transaminasas elevadas

El descubrimiento incidental de elevación de transaminasas, durante una evaluación médica en el paciente asintomático es un problema clínico común, el cual puede estar presente entre el 1% y el 4% de una población asintomática (1, 2). En este grupo incluimos los donantes de sangre, pacientes en chequeos médicos de rutina o en evaluación pre-operatoria. La historia médica y el examen físico deberían orientar en la evaluación de este tipo de convaleciente.

La historia clínica debería enfocarse en la búsqueda de medicamentos con o sin prescripción médica, el uso de alcohol, exposición ocupacional a hepatotoxinas, factores de riesgo para hepatitis e historia familiar de enfermedad hepática. Es esencial repetir los exámenes en aquellos afectado sin factores de riesgo o sin signos de hepatopatía crónica. Preguntar por pruebas similares hechas con anterioridad nos puede orientar sobre la cronicidad del problema. Un paciente con elevación aislada de la alanino transferasa (ALT) debe orientarse la búsqueda de fuentes extra-hepáticas de ALT, particularmente de origen muscular.

Es posible identificar la causa de la elevación de las transaminasas evaluando el patrón de la elevación y solicitando algunos exámenes adicionales. La relación entre la aspartato transferasa (AST) y la ALT, pudiera ser un índice útil para distinguir entre esteatohepatitis no alcohólica de la enfermedad alcohólica hepática. Una relación AST/ALT menor a 1 sugiere esteato hepatitis no alcohólica o hepatitis viral, una relación mayor o igual a 2 es altamente sugestiva de enfermedad hepática alcohólica (3, 4). La elevación adicional de la gamma–glutamil–transpeptidasa (GGT) refuerza el diagnóstico de abuso de alcohol.

Es importante mencionar que la toxicidad por drogas es otra causa que puede sospecharse, si se demuestra una relación entre la administración del medicamento y la elevación de las transaminasas. Los medicamentos que más frecuentemente elevan las transaminasas son los AINES, antibióticos, inhibidores HMG-COA reductasa, drogas antiepilépticas y antituberculosas. Sin embargo, además de la medicación indicada con prescripción, deben tomarse en cuenta la drogas automedicadas, el uso de adaptógenos, hierbas o drogas ilícitas. En esta situación el primer paso es definir si la medicación o el uso de alcohol son responsables de esta elevación de transaminasas, si este fuese el caso al suspenderla las transaminasas resultarían normales en un control posterior.

Si la elevación persiste en el tiempo y si particularmente los valores de transaminasas permanecen muy elevados, deben solicitarse marcadores de enfermedad hepática autoimmune, especialmente si se trata de mujeres jóvenes, la serología para hepatitis B y C debe solicitarse en todos los pacientes. Los estudios para el hierro deben pedirse de rutina para descartar una hemocromatosis, mientras que la ceruloplasmina y los niveles de cobre séricos son adecuados si el paciente es menor de 45 años, para descartar la enfermedad de Wilson. Igualmente si todos estos exámenes resultan negativos, para explicar la causa de la elevación persistente de transaminasas deben solicitarse los niveles de Alfa 1 antitripsina.

Como se mencionó anteriormente, a todos los pacientes con transaminasas elevadas se les debe suspender toda medicación innecesaria y recomendar abstención de alcohol, ejercicio y pérdida de peso, en caso de existir sobrepeso, durante varias semanas para luego evaluarlos nuevamente. Un estudio reciente sugiere que el seguimiento clínico expectante es la mayor estrategia costo - beneficio que puede tornarse para el manejo de pacientes asintomáticos, con elevación persistente de transaminasas, con marcadores virales, metabólicos y autoinmunes negativos (5).

Si después de todas estas intervenciones las transaminasas permanecen elevadas por un período de 6 meses, y la causa no es discernible, el paciente debe ser reevaluado, para esto se recomienda realizar una biopsia hepática.