Historias clínicas y resultados

Caso No 1: NP 696-2002
Hombre de 30 años de edad con derrame pleural y pericárdico, quien presenta fiebre, disnea y adenomegalias. Es examinado y no se encuentran lesiones parenquimatosas pulmonares en la radiología. En la TAC se observa engrosamiento de la pleura. Se decide hacer una biopsia pleural que muestra una infiltración con células mononucleares y proliferación de células mesoteliales. Se plantea el diagnóstico de Mesotelioma vs. Pleuritis con proceso reactivo inflamatorio.

El estudio histológico de la biopsia pleural demostró grupos de células mononucleares, algunas con apariencia atípica. Con H&E el citoplasma de algunas era espumoso y los núcleos hipercromáticos. La Figura 2 muestra como algunos grupos de estas células se encontraban en la periferia de fibras musculares estriadas. En la Figura 3 se demuestra con CD45 (antígeno leucocitario común) como algunos nidos de estas células están rodeados por linfocitos, como se muestra también con H&E en la Figura 4, células que infiltran el tejido conjuntivo, en la vecindad de fibras musculares estriadas y las cuales a mayor aumento (400X) parecen macrófagos o células mesoteliales atípicas.

Para poder establecer esta situación y en vista de que el diagnóstico de Mesotelioma maligno está sugerido por las manera como estos grupos celulares parecen invadir el tejido conectivo subpleural, se examina el material con CD68 y con Calretinina y se demuestra que las células de los grupos sospechosos de ser células neoplásicas, son en su mayoría macrófagos que se inmunomarcan con CD68 y hay escasas células mesoteliales reactivas, algunas con atipias nucleares como se demuestra en las Figuras 6 y 9 con CD68 y en las Figuras 8 y 10 con Calretinina. La Figura 7 demuestra el inmunomarcaje con antígeno carcinoembrionario (CEA), el cual puede verse en algunos macrófagos, mas no en las células mesoteliales.

Caso No 2: NP 670-2002
Hombre de 79 años quien presenta un nódulo en región intercostal derecha y derrame pleural bilateral. Se practica toracocentesis, se hace biopsia y se coloca un tubo para drenaje en el hemitórax derecho. La impresión diagnóstica es de un Adenocarcinoma poco diferenciado y una semana después, se observa masa tumoral que emerge por el orificio del tubo. Se toma una nueva biopsia y se plantean los diagnósticos de Mesotelioma vs sarcoma vs Adenocarcinoma poco diferenciado.

La apariencia histológica de esta neoplasia es la de un tumor maligno indiferenciado, con la coloración de H&E (Figuras 11 y 12) las células tumorales se ven en masas e infiltran las fibras musculares y el tejido conjuntivo subpleural. La coloración de PAS (Figura 13) demuestra positividad citoplasmática; esta evidencia y la presencia de antígeno de membrana epitelial (EMA: Figura 14) y de CEA (Figura 15) señalan que el diagnóstico debe ser de Adenocarcinoma poco diferenciado. Sin embargo, el examen detallado con IHQ demuestra algunas otras evidencias interesantes. Hay numeroso macrófagos que se ven entre las células tumorales marcados con CD68 (Figura 16) y células dendríticas que se pueden detectar en la vecindad del conjuntivo entre las células neoplásicas y que se inmunomarcan con proteína S -100 en la Figura 17.

Es interesante señalar que las células tumorales inmunomarcaron igualmente con la vimentina (Figuras 18 y 19) y focalmente se detectó inmunomarcaje con calretininina, lo que se muestra en las Figuras 20 y 21.

Caso No 3: NP 175-2002
Mujer de 68 años con derrame pleural y lesión tumoral en el lóbulo superior del pulmón izquierdo, detectada por radiología y TAC. Se hace una biopsia y se demuestra un tumor histológicamente de aspecto papilar, por lo que se plantean varias posibilidades diagnósticas: Mesotelioma vs Adenocarcinoma Papilar Pulmonar vs. metástasis de un Carcinoma Papilar del Tiroides vs metástasis de un Carcinoma Papilar del Ovario.

Se demuestra en la Figura 22 con la coloración de H&E la presencia de un tumor de aspecto papilar que crece en los espacios alveolares con tallos vascularizados tapizados por células cilíndricas, con núcleo hipercromático, los cuales con mayor aumento muestran la apariencia de clavos de minero (Figura 23). La positividad para el antígeno de membrana epitelial (EMA) destaca la membrana plasmática de las células neoplásicas (Figura 24). El carácter epitelial de las células tumorales está refrendado por la presencia de queratina 7, la cual se puede observar en la Figura 25.

En este caso se descartó la posibilidad de un Carcinoma papilar del Tiroides, porque el anticuerpo contra la tiroglobulina y la vimentina resultaron negativos en las células tumorales. La positividad para CEA también fue focal y debil. La calretinina resultó también negativa por lo que se descartó el diagnóstico de Mesotelioma maligno. A pesar de no observarse cuerpos de psamoma se pensó en una metástasis de un Carcinoma Papilar del ovario, para ellos se hicieron pruebas de IHQ con anticuerpos para los receptores de estrógenos y de progesterona, los cuales resultaron negativos. El diagnóstico final fue de Adenocarcinoma papilar del pulmón izquierdo.

Caso No 4: NP 70-2002
Mujer de 57 años con derrame pleural, quien muestra una lesión tumoral en la pleura parietal del hemitórax izquierdo. Se practica una biopsia y se observa una neoplasia de apariencia epitelia, por lo cual se plantean los diagnósticos de Mesotelioma vs. Adenocarcinoma primario vs. Adenocarcinoma metastásico.

En este caso se hizo IHQ con antígeno de membrana epitelial (EMA), antígeno carcinomabrionario (CEA), queratina 7, queratina 20, vimentina, calretininina. En este primer examen se encontró negatividad para EMA y para CEA, así como para la queratina 20, con positividad para queratina 7 y para vimentina e inmunomarcaje positivo para calretinina, tanto nuclear como citoplasmática. Con estas evidencias se hizo el diagnóstico de Mesotelioma.
Las Figuras 26 y 27 demuestran con H&E las características histológicas del tumor, su aspecto papilar en la Figura 26, por lo que se consideró el diagnóstico de carcinoma papilar primario del pulmón y se planteó para una segunda instancia de ser necesario, pensar en una metástasis de un Carcinoma del ovario. La posibilidad de un primario en la glándula tiroides se consideró más remotamente porque la apariencia de los núcleos no era sugestiva de una neoplasia papilar tiroidea. A pesar de no haberse considerado una neoplasia del tubo digestivo, la negatividad para la queratina 20 contribuye a descartar este diagnóstico. La apariencia epitelioide destaca en la Figura 27 motivo por el cual se podrían considerar los tumores vasculares epitelioides, sin embargo no se ven luces intracitoplasmáticas ni las masas de células tumorales están muy vascularizadas, tampoco existen nucleolos prominentes. En algunas áreas, la apariencia papilar del tumor era muy evidente y esta se destaca en las Figuras 28 y 29 inmunomarcadas con queratina 7 (Figura 28) y con calretinina (Figura 29). En otras áreas, la apariencia epitelioide está presente y demostrada con el inmunomarcaje para la calretinina como se demuestra en núcleo y citoplasma de las células tumorales en las figuras 30 y 31.

Caso No 5: NP 340 - 2002
Mujer de 56 años con derrame pleural bilateral y tumor en la pleura visceral del pulmón izquierdo. Se practicó una biopsia pleural y se plantearon los diagnósticos de Adenocarcinoma primario vs. Adenocarcinoma metastásico vs. Mesotelioma.

El aspecto histológico de este tumor pleural, observado con H&E (Figuras 32 y 33) es de células epitelioides, con abundante citoplasma eosinofílico y núcleo redondeado algunos con nucleolo prominente, en otros sitios, como destaca en la Figura 34, la apariencia es de cordones de células que inmunomarcan con queratina 7 y que en la Figura 35 son positivas en el núcleo y en el citoplasma con calretinina. En este caso se observó presencia de vimentina, negatividad para la queratina 20 y positividad focal para el antígeno carcinoembrionario (CEA), hallazgo este que es poco frecuente en los Mesoteliomas y que es señalado en la Figura 36.