Tratamiento

La anticoagulación efectiva es la piedra angular en el tratamiento del TEV cuando los beneficios sobrepasan los riesgos. Existen diferentes compuestos farmacológicos utilizados en el tratamiento de esta dolencia y tienen como objetivo inicial evitar la propagación del coagulo venoso, permitir la actividad fibrinolítica endógena (sistema plasminógeno-plasmina) y posteriormente, evitar la formación de nuevos trombos venosos, cuando persisten los factores que precipitaron su aparición.

La Heparina ha demostrado disminuir la mortalidad en el TEV y disminuir su recurrencia. En el presente disponemos de la Heparina no fraccionada (HNF) que consiste en un glucosaminoglican; su mayor efecto anticoagulante consiste en un pentasacárido con alta afinidad de unión con la Antitrombina III (ATIII) y está presente sólo en una tercera parte de las moléculas de heparina. Esta unión potencia la inhibición de las enzimas Trombina (factor II) y factor X. El complejo heparina/ATIII forma un complejo ternario con el factor II. En el caso del factor X, la formación de un complejo ternario no es requerida y la inhibición es alcanzada mediante la unión de esta enzima con la ATIII. Aquellas heparinas que contienen cadenas menores de 18 sacáridos son incapaces de unir simultáneamente el factor II y ATIII, pero retiene su habilidad para catalizar la inhibición del factor X activado (Xa) por la ATIII. El peso molecular de la HNF oscila entre 5000 y 30000 con un peso medio de 15000 (con una cadena aproximada de 50 monosacáridos) (16).

La hidrólisis de la heparina no fraccionada conduce a las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) y tienen un peso molecular entre 4000 y 6000 (17-18-19). Su acción anticoagulante se debe a su alta afinidad con el factor Xa, pues para que forme complejo ternario con ATIII y factor II es necesario que tenga al menos una cadena de 18 sacáridos (incluyendo la cada peculiar de pentasacáridos) y esto sólo se encuentra en aproximadamente en un 25% de dichas moléculas, por lo que su actividad antifactor Xa es 4:1 respecto a su actividad antitrombina (antifactor II), siendo 1:1 en las HNF. Ver figura Nº 2.

La acción de la HNF es inmediata cuando es administrada de forma intravenosa, y para el tratamiento del TEV se sugieren las pautas del ACCP realizadas por un consenso de expertos. Dichas pautas recomiendan la HNF como el medicamento a utilizar en pacientes con TVP o EP por vía intravenosa o subcutánea en dosis suficiente para prolongar el tiempo activado parcial de tromboplastina TPTA en un rango que corresponda a unos niveles plasmáticos de heparina de 0,2 a 0,4 UI/ml según el ensayo de sulfato de protamina o 0,3 a 0,6 por el método amidolítico anti-Xa y que corresponde a un TPTA de 1,5 a 2,3 veces lo normal. El tratamiento con HNF puede ser substituido con HBPM en aquellos pacientes con TVP o en EP cuando están estables (ver tablas 2 y 4). El tratamiento con HNF o HBPM debe continuarse por los menos 5 días, de los cuales, por lo menos cuatro, hay un cabalgamiento con los anticoagulantes orales

Con el uso de la heparina se han descrito dos tipos de trombocitopenia, uno temprano, reversible, no inmune en su origen y que se corrige a pesar de continuar el tratamiento, y otro tardío, más serio, mediado por IgG (TIH), que conlleva a todos los riesgo de las complicaciones por trombocitopenia. La frecuencia de TIH es de 1% a los siete días y 3% a los 14 días, este cuadro es definido como la caída de >50% del recuento plaquetario, que comenzó a descender después de los cinco días de la terapia con heparina. Aunque se ha reportado que las HBPM inducen menos a trombocitopenia, todas presentan reacción cruzada con la HNF, por lo que no se deben utilizar como una alternativa en aquellos pacientes que desarrollan TIH. El tratamiento de estos pacientes consiste en la omisión de la heparina y cuando se documenta trombosis, se deben usar medicamentos anti-trombina como drapanoid sódico o hidurin recombinante. La anticoagulación con estos agentes se debe mantener hasta que el recuento plaquetario vuelva a lo normal. Warfarina no se debe usar sola en el tratamiento de TIH, por el riesgo de producir "gangrena venosa" ya que la vitamina K también es necesaria para la g-carboxilación de las proteínas C y S. Sin embargo, su uso parece ser seguro cuando el paciente está adecuadamente anticoagulado con las drogas antes mencionas (antitrombinas).

Para el tratamiento subcutáneo con HNF se recomiendan 250 U/kg c12h pera obtener un ATPT dentro del rango terapéutico a las 6 a 8 horas.

La HBPM tiene un efecto más predecible ya que se unen menos a las proteínas y células. No es necesario monitorizar su efecto anticoagulante. Al ser depurada renalmente tiene una vida media más larga, y tienen menor activación de los osteoblasto que la HNF, por lo que perece inducir menos osteopenia. Su uso subcutáneo permite su uso domiciliario en el manejo del TEV.

Durante el embarazo se anticoagula a las pacientes con TEV, utilizando la HNF o HBPM sin emplear anticoagulantes orales, pues esto pasan la barrera placentaria a diferencia de las heparinas (16)

La anticoagulación oral se lleva a cabo con Warfarina, cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir la g-carboxilación vitamina K dependiente de los factores de coagulación II, VII, IX y X. Puede comenzarse sin problemas el primer día del TEV, una vez que se hayan alcanzado los niveles terapéuticos de TPTA con heparina. Una dosis alta de carga no acorta los cinco días necesarios para obtener la anticoagulación oral adecuada y una dosis inicial de 5 mg es suficiente. El factor VI (el factor de coagulación más importante que afecta el TP) tiene una vida media de 6 horas, sin embargo, la anticoagulación verdadera requiere que el factor II se haya depletado, y esto se lleva de tres a cinco días. La administración concomitante de heparina prolonga el INR en 0,5, por lo que inicialmente el valor ideal sería de 3, pues el INR efectivo debido a la heparina sería 2,5 (16).

El tiempo ideal de anticoagulación permanece incierto, sin embargo, un tratamiento de seis meses previene las recurrencias mucho más de seis semanas en aquellas personas con un primer episodio de TEV. En los pacientes con EP masivo y severo se recomienda prolongar el tratamiento con heparina. Cuando el factor de riesgo haya desaparecido no es necesario prolongar el tratamiento con warfarina por más de seis meses. En los casos de un primer episodio de TEV idiopático la anticoagulación no debe ser menor de los seis meses y en los casos recurrentes el tratamiento debe ser de por vida, al igual que en el primer episodio asociado a factores de riesgo persistentes (cáncer, síndrome antifosfolípido, deficiencias de proteína C, S, factor V mutante de Leiden o el mutante de protrombina). Cuando hay una obstrucción aislada de las venas profundas de la pantorrilla se debe anticoagular por lo menos por tres meses, y si hay alguna contraindicación para la anticoagulación, se deben realizar estudios no invasivos en los miembros inferiores para evaluar la presencia de extensión proximal del trombo en los siguientes 7 a 14 días (16).

La trombolisis puede ser un tratamiento que salve la vida de pacientes con EP masivo, shock cardiogénico o en franca inestabilidad cardiovascular. La trombolisis produce una resolución más rápida del coagulo que la heparina (3 a 7 días). Sin embargo, ambos tratamientos conducen a mejorías similares según los estudios de gammagrafía pulmonar. En pacientes estables la fibrinolisis no reduce la mortalidad o recurrencia de EP, menos en aquel subgrupo de pacientes donde existe disfunción del VD, donde sí se ha demostrado disminuir la recurrencia (20). Sin embargo, Hamel y colaboradores publicaron recientemente un estudio con 128 pacientes donde la Fibrinolisis no parece alterar el curso de los pacientes con TEV y dilatación del VD, si estos se encuentran hemodinámicamente estables. Los agentes trombolíticos son igualmente efectivos a dosis equivalentes, existiendo una ventana de 14 días para su administración efectiva (21).

El tratamiento fibrinolítico se asocia a un riesgo mayor de "hemorragia mayor" que el tratamiento con heparina. Nueve estudios aleatorios que comparan los agentes fibrinolíticos actualmente en uso, reportan hemorragia mayor en 8,8% con estreptoquinasa, 10,2% con Uroquinasa y 13,7 con rtPA. Dentro las hemorragias mayores la más temida es la hemorragia intracerebral, que tiene una mortalidad del 50%. Dieciocho estudios aleatorios que evaluaron 806 pacientes la incidencia de hemorragia intracerebral fue de 1,2%. Dentro de las contraindicaciones relativas para la trombolisis están ACV o cirugía intracraneal reciente (2 meses), operación mayor los últimos 10 días, diátesis hemorrágica, hipertensión arterial no controlada, embarazo, endocarditis infecciosa, pericarditis, retinopatía hemorrágica, reaminación cardiopulmonar o trauma reciente, aneurisma, punción de vaso no compresible o parto reciente y sangramiento mayor interno los últimos seis meses.

La trombosis venosa profunda proximal ileofemoral también puede ser una indicación para la terapia fibrinolítica (sistémica o local con catéter).

Durante el tratamiento de un paciente crítico con EP masivo puede ser necesaria la utilización de norepinefrina o dobutamina para mantener una tensión arterial que asegure una perfusión adecuada de las arterias coronarias.

La inserción de filtros en la vena cava inferior se recomienda en aquellos casos con TEV que la anticoagulación está contraindicada, en los pacientes en que hay recurrencia a pesar de la anticoagulación, en el TEV crónico recurrente con hipertensión pulmonar o cuando concomitantemente se realiza una embolectomía o endarterectomía pulmonar.

Existen anticoagulantes nuevos que son inhibidores directos de la trombina como lo es Hirudin. Esta tiene la ventaja que actúa sobre la fibrina unida al coágulo de trombina, no necesita cofactores y no es inactivada por las proteínas plasmáticas. Inogatran, napsagatran y argatroban son también inhibidores de la trombina, que pudieran ser útiles en el manejo del TEV. Igualmente, el inhibidor selectivo del factor Xa llamado TAP(Thick anticoagulat peptide) ha sido considerado para el manejo del TEV.