Ventajas y limitaciones de los psicofármacos

Ya he planteado que el uso de psicofármacos sin algún tipo de psicoterapia es un grave error, pues no sólo impide seguir de cerca el curso de la patología, sino el de la medicación.

Esto es crucial si tenemos en cuenta que cada vez es más frecuente que los récipes son extendidos por médicos no psiquiatras. Por ejemplo, los antidepresivos inhibidores de recaptación de serotonina (SSRIs), se cree han sido utilizados por más del 10% de la población de Norteamérica, estimándose que en los Estados Unidos el 70% de las prescripciones son extendidas por médicos no psiquiatras. Además, del total de los medicamentos, Fluoxetina es la tercera droga más vendida, seguida por Sertralina que es la séptima y por Paroxetina que es la novena.

Recapitular los beneficios de los psicofármacos es una tarea que trasciende el marco de este trabajo. Además, es de todos conocido el enorme progreso representado por éstos en la evolución de la psiquiatría. Sin embargo, voy a plantear algunos de los inconvenientes y complicaciones del uso de los mismos, ya sea con o sin psicoterapia. Para ello, me referiré casi exclusivamente a los antidepresivos, por ser - como ya fue señalado - unos de los más utilizados en diversas patologías y ya que, últimamente, se han vuelto casi una panacea.

Debo aclarar que no pongo en duda los enormes beneficios proporcionados por ellos, pero, aún así, trataré de mostrar cómo y por qué se está abusando de los mismos, los riesgos que conllevan y cómo se están indicando indiscriminadamente para problemas que sería mejor tratar psicoterapéuticamente, y esperar la evolución y elaboración natural conferida por la experiencia vital.

Aunque ya señalé que no estoy de acuerdo con que el uso de medicación interfiere necesaria e inevitablemente con la motivación para la psicoterapia, también es cierto que, para muchas personas, el alivio de la sintomatología es un camino corto, el cual Freud llamó la fuga hacia la salud, porque ésta deja de constituir un estímulo para superar los patrones de conducta y personalidad que, al menos en parte, la causaron.

Es bastante notorio que muchos, si no todos, los avances de la humanidad se producen a causa de la frustración. El bebé, ante la frustración no excesiva, debe desarrollar los medios para solicitar ayuda, debe desarrollar su pensamiento y su comunicación. Igualmente, los avances tecnológicos, los cuales incluyen el desarrollo de los psicofármacos, se producen ante las frustraciones y necesidades de pacientes y terapeutas. Entonces debemos reconocer que el bienestar producido por un fármaco, de algún modo, interfiere con la creatividad y motivación para el cambio que genera la frustración.

Por supuesto, ciertos trastornos son tan severos que inhabilitan a la persona para cualquier cambio y lo sumen en la enfermedad y el deterioro, haciendo que la frustración sólo conduzca a más frustración, pues, como dije, antes la frustración promueve el cambio si no es excesiva. En estos casos, la frustración nos ha llevado a perfeccionar drogas sin las cuales estas personas continuarían en un camino descendente, siendo entonces perentorio su utilización. Sin embargo, en muchas personas a quienes actualmente se les receta casi como regla algún medicamento, la frustración no llega a estos extremos y si podría promover cambios, pero este camino puede ser cercenado por una indicación medicamentosa intempestiva, rutinaria y prematura.

En este sentido, Pomerantz (15) recoge una observación la cual se viene haciendo en relación con un efecto secundario que aún se desconoce cuán frecuente pueda ser, observado en algunos de quienes reciben SSRIs y que han llamado "la actitud del ¿qué importa? o ¿cuál es el gran problema?", la cual consiste en una inhibición de la ansiedad apropiada. En algunos casos se ha detectado una tendencia inadecuada a restar importancia a problemas laborales, familiares e incluso a manejar vehículos de manera imprudente. Este efecto puede invalidar la idea de que muchos de los que reciben estos antidepresivos parecen no necesitar psicoterapia. Más bien puede estar sucediendo que les estén quitando la capacidad de contactar con las emociones las cuales los alertan de que algo malo les está sucediendo, lo cual sería el equivalente de quitarles la percepción del dolor.

Así mismo, Rosenbaum (16) y Hoehn-Saric et al (17) reportan que los antidepresivos de generaciones anteriores y los SSRIs pueden inducir astenia al reducir la actividad de la norepinefrina y la dopamina en el lóbulo frontal y en el tallo, produciendo un síndrome del lóbulo frontal que se manifiesta como estados de apatía, indiferencia, falta de motivación, fatiga intermitente y torpeza mental.

Es de hacer notar que efectos como éstos pueden estar pasando inadvertidos porque, cada vez más, las consultas son más cortas y dirigidas al alivio sintomático. Al respecto, Way et al (18) estudiando a 23.900 pacientes, que recibieron antidepresivos y ansiolíticos o hipnóticos, encontraron que aquellos en quienes estos últimos se usaron de manera prolongada, también eran los que necesitaron antidepresivos por más tiempo. Por tanto, consideran que esto demuestra la focalización de los terapeutas en la resolución de los síntomas, y no en una comprensión holística de todo el cuadro clínico.

He notado, así como otros psiquiatras con quien lo he comentado, que hay un grupo de personas las cuales usan medicamentos, en especial ansiolíticos y SSRIs por extensos períodos de tiempo y se resisten a dejarlos o regresan a ellos en cuanto aparece la más mínima señal de ansiedad o tristeza, pensando que tienen una recaída en la enfermedad aunque sean emociones apropiadas a ciertas situaciones del vivir. Estas personas parecen haberse acostumbrado al camino corto del alivio sintomático y se resisten a sobrellevar o superar sus angustias existenciales.

En el programa de televisión de la ABC News: 2020 (19), Rebecca Raphael entrevistó a varios especialistas en relación a los síntomas de abstinencia producidos al retirar los antidepresivos inhibidores de recaptación de serotonina (SSRIs). Las compañías fabricantes han llamado a este fenómeno el "síndrome de suspensión de antidepresivos" para evitar las connotaciones negativas de la palabra abstinencia. Los síntomas de suspensión reportados son: síntomas de tipo gripal, sedación, letargia o apatía, trastornos del equilibrio, parestesias y sensaciones de corrientazos, nauseas o vómitos, insomnio, pesadillas vívidas, ansiedad y depresión.

El Dr. Thomas Moore, un analista de políticas de salud de la Universidad George Washinton considera que hay pacientes quienes experimentan más síntomas de abstinencia en comparación a otros y que para algunos puede ser un proceso muy difícil, que les puede tomar meses, mientras tanto el psicofarmacólogo Robert Hedaya señaló la prescencia de síntomas de abstinencia en cuatro a cinco semanas después de suspender estos fármacos.

Por su parte, el Dr. David Wheadon, vicepresidente de asuntos regulatorios de SmithKline Beecham, fabricante de Paroxetina, dice que éstos se presentan sólo en dos casos por mil, si la medicación es retirada de la manera apropiada, y que los síntomas son leves y de corta duración.

El Dr. Joseph Glenmullen (20), instructor de psiquiatría en la escuela de medicina de Harvard, ha escrito un polémico libro llamado "Prozac Backlash" en razón de las reacciones compensatorias del cerebro a las drogas serotoninérgicas. Plantea que apenas comenzamos a ver problemas con estas drogas, como ha sucedido otras veces con otros fármacos llamados milagrosos, por ejemplo, con el diazepam, las anfetaminas o los elixires de cocaína, ya que toma tiempo ver los efectos secundarios a largo plazo. Recordemos que el propio Freud fue uno de quienes sufrió este percance. Señala que, en general, históricamente tomó entre 10 y 30 años desde que estas sustancias fueron introducidas al mercado, hasta que la comunidad científica y las agencias regulatorias se dieron cuenta de sus inconvenientes. Por tanto, considera que deben ser reservadas para personas verdaderamente enfermas y no usarse, como está sucediendo, con condiciones cada vez más moderadas, las cuales en su experiencia pueden llegar a corresponder al 75% de los usuarios.

Este libro ha causado una gran polémica y una réplica por parte de expertos. Ha sido acusado de basarse en casos aislados y de asustar innecesariamente a los pacientes que toman estas medicaciones. Sin embargo, a mi modo de ver destacan hechos que, aunque aún no están suficientemente documentados e investigados, concuerdan con la experiencia empírica de muchos de nosotros, y es una llamada de atención digna de tomarse en cuenta, no para no recetarlos, sino para ser más cautelosos en qué casos, a qué dosis y por cuánto tiempo se justifican. Al fin y al cabo, si estos fármacos actúan directa o indirectamente sobre los mismos sistemas neurotransmisores que la cocaina, el extasis, las anfetaminas o las pildoras para adelgazar, por qué no podrían llegar a causar complicaciones similares.

Las razones antes expuestas no son las únicas que deben hacernos reflexionar del riesgo de abuso en la indicación de medicamentos. Por ejemplo, otro efecto cada vez más documentado son los trastornos en el área de la sexualidad. También en este punto las cifras de efectos secundarios eran, hasta hace poco, mínimas y a varios de nosotros nos llamaba la atención que nuestra casuística personal era muy superior a la reportada por la literatura. Sin embargo, recientemente las cifras de este efecto secundario han aumentado, e investigadores como Rothschid (21) y Kennedy et al (22) reportan disfunciones sexuales entre un 30 a un 70% de los pacientes que reciben SSRIs, cifras que disminuyen con los IMAO (IRMA) y con los inhibidores mixtos de recaptura de serotonina y norepinefrina.

Así mismo, se están describiendo efectos secundarios a nivel motor; por ejemplo, tics, akatisia, distonía o espasmos musculares, agitación y parkinsonismo, los cuales al parecer están relacionados con la estrecha relación existente entre el sistema serotoninérgico y el dopaminérgico, por la cual, al aumentar sostenidamente la serotonina, compensatoriamente caen los niveles de dopamina. De modo que la selectividad de estos fármacos por el sistema serotoninérgico sería relativa, pues indirectamente inciden en otros.

Aún más preocupante es una sugerencia hecha por Fava et al (23) de la Universidad de Bologna en relación a pacientes que toman los SSRIs por tiempo prolongado, en quienes considera, se produce una "supersensibilización" (supersensitivity o sensitization) de los sistemas serotoninérgicos que conducen a una dificultad para dejar el tratamiento y una mayor vulnerabilidad a las recurrencias depresivas, lo cual explicaría la alta tasa de recaídas y recurrencias en pacientes tratados por depresión.

Glenmullen (24) señala algo con lo que estoy plenamente de acuerdo, y es que cualquier paciente, lo suficientemente enfermo como para necesitar uno de estos fármacos, debería recibir psicoterapia para superar sus conflictos y no depender de las drogas de modo indefinido.

Este último punto es básico en lo que intento mostrar. Al fin y al cabo cualquier medicamento tiene sus riesgos y efectos secundarios, pero debemos poner en una balanza los riesgos y los beneficios. Pero éste es el punto, porque fármacos como los SSRIs tienen sus indicaciones precisas hasta tanto se demuestre lo contrario o sean superados. Más, hoy día, hay un furor en recetarlos para cosas que no está claro que ameriten el riesgo, sobre todo cuando existen opciones menos riesgosas y más apropiadas para desarrollar fortaleza yoica la cual, a su vez, sería preventiva ante las futuras dificultades que nunca faltan en toda vida y éste es el lugar donde la psicoterapia se hace imprescindible.

El vivir, crecer, madurar y fortalecerse no pueden ser sustituidos por una pastilla, por milagrosa que esta parezca.