Dermatoficias

Las infecciones por dermatofitos presentan una alta incidencia en los pacientes con SIDA. Esta está estimada entre el 46 y el 80 % de los pacientes que llegan a estadíos avanzados de la enfermedad. Su frecuencia es cuatro veces mayor que en la población general. Las afecciones más comunes son las infecciones extensas de la piel o las onicomicosis producidas por Trichophyton rubrum y en menor medida por Epidermophyton floccosum y Microsporum canis. Esta última especie ocasiona también tiñas del cuero cabelludo en niños y adultos.

La resistencia frente a las infecciones causadas por estos hongos depende de varios factores, tanto innatos (genéticos) como inmunitarios. Entre los primeros se destacan los ácidos grasos de cadena mediana, producidos por la secreción sebácea, la velocidad de renovación de la capa cornea de la piel y la transferrina no saturada. Entre los segundos se cuentan: la adecuada respuesta de los linfocitos T, CD4 positivos, al estímulo antigénico que representan los dermatofitos sobre la capa córnea. Estos antígenos son presentados a las células linfáticas por las células de Langerhams de la epidermis. La reacción de las células CD4 se traduce por la formación de citoquinas que activan la respuesta inflamatoria, tales como: las interleuquinas, el factor de necrosis tumoral y el interferón gamma, etc. Este proceso favorece la destrucción de los dermatofitos por las sustancias que liberan los macrófagos y los polimorfonucleares, además aceleran la eliminación de la capa cornea de la piel. Estas reacciones están atenuadas y en gran medida fracasan en el paciente con SIDA (2, 36, 66).

Las lesiones de las dermatoficias se sitúan en los pies, la ingle o la piel del tronco, son poco inflamatorias, de bordes menos nítidos que lo habitual e hiperqueratósicas, en especial en las plantas y bordes laterales de los pies. Llama la atención la extensión y la multiplicidad de las placas de dermatoficia.

En las uñas de los pies y las manos, produce onicomicosis distal subungueal o la llamada leuconiquia proximal profunda. Esta última es debida a la invasión del lecho subungueal a la altura de la matriz de la uña y se extiende en sentido distal como una mancha blanca, opaca y situada profundamente. Este tipo de lesión es un marcador clínico de inmunodeficiencia y ha sido observado también en pacientes transplantados, tratados con drogas antiblásticas o corticosteroides (36, 69).

Las dermatoficias perigenitales suelen ser extensas, comprometen el pene y el escroto y a veces producen en esta última localización concreciones, blanco-amarillentas semejantes a los botones fávicos (40).

Las tiñas del cuero cabelludo producidas por M. canis han sido detectadas en pacientes adultos, en estadíos avanzados de la enfermedad por HIV-1. Debido a la gran carga fúngica de estas lesiones, el contagio es frecuente y pueden ocasionar pequeños brotes epidémicos. Las lesiones son extensas, con placas de tonsura grandes y numerosas que llegan a abarcar la totalidad del cuero cabelludo. Es también habitual que presenten lesiones en la piel lisa.

Un estudio realizado en el Hospital Francisco Javier Muñiz de la Ciudad de Buenos Aires, incluyó a 86 pacientes con dermatoficias asociadas a enfermedad avanzada por HIV. La tinea pedis hiperqueratósica y extensa fue la manifestación clínica más común, detectada en el 42.5 % de los casos, seguida por la tinea corporis de tipo anérgico, es decir extensa, escamosa y de bordes mal delimitados con escasa inflamación. Las onicomicosis se detectaron en más del 40 % de los casos, en el 29.7 % fueron exclusivamente del tipo proximal profundo y las restantes se asociaron a la presencia de onicomicosis distales subungueales, blanco superficiales y onicolisis en otras uñas. El 46.5 % de los casos presentaron más de una localización de su dermatoficia. Se comprobaron también 4 casos de tinea capitis por Microsporum canis en adultos. Las especies responsables de estas infecciones fueron, por orden de frecuencia: T. rubrum (57.5 %); T. tonsurans (13 %); M. canis (8.9 %); M. gypseum (6.2 %); E. floccosum (2.7 %) y T. mentagrophytes ( 0.7 %). En 10.9 % de las muestras obtenidas se encontraron dermatofitos en el examen microscópico directo pero los cultivos fueron negativos o se contaminaron (40).

Las dermatoficias responden bien a las drogas antifúngicas, tales como: la griseofulvina, el itraconazol o la terbinafina. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, la interacción con otras drogas que el paciente tenga que recibir por infecciones más peligrosas. Estas dermatoficias son habitualmente asintomáticas y jamás provocan infecciones profundas que pongan en peligro la vida. Las recaídas al interrumpir el tratamiento antifúngico son muy frecuentes, y las respuestas clínicas, aunque favorables, suelen ser incompletas.

Es habitual que enfermos seropositivos refieran prurito anal persistente y lesiones ulcerosas ocasionadas por el rascado. Estas últimas pueden ser confundidas con las producidas por el virus del Herpes simplex. Los exámenes micológicos de estos intertrigos perianales suelen mostrar dermatofitos, levaduras y bacterias del contenido intestinal.