Tratamiento
El tratamiento de la hepatitis autoinmune se justifica por el hecho de que el 50% de los pacientes no tratados fallecen en 3 a 5 años y las remisiones espontáneas son poco frecuentes. El tratamiento prolonga la vida, produce mejoría de los síntomas, disminuye la inflamación y fibrosis, pero no impide la progresión a cirrosis.
La Hepatitis autoinmune responde al tratamiento con esteroides. La respuesta inicial utilizando prednisolona o prednisona, combinado o no con azatioprina es del 60 al 80%. Por lo general, la respuesta se sucede entre 1 y 3 meses de haber iniciado el tratamiento y se caracteriza por un descenso de las transaminasas y de la bilirrubina, así como disminución progresiva de los niveles de globulinas. Sin embargo, un porcentaje pequeño de pacientes puede remitir luego de lapsos mayores, hasta 2 a 4 años del inicio del mismo.
La dosis inicial de esteroides requerida es baja, por lo general, en el adulto basta con 30 mg diarios de prednisona, aunque en caso de enfermedad muy severa se puede comenzar con dosis más altas. Se justifica tratar a todo paciente con hepatitis autoinmune que presenta alteraciones histológicas severas, con o sin fibrosis o cirrosis. En pacientes asintomáticos con alteraciones histológicas leves, la decisión de tratar debe individualizarse, manteniendo una supervisión estricta para determinar el grado de progresión de la enfermedad e intervenir terapéuticamente tan pronto resulte necesario.
Para disminuir el efecto secundario de los esteroides, especialmente en mujeres posmenopáusicas, se puede iniciar el tratamiento con una combinación de prednisona y azatioprina, o se puede esperar a inducir la remisión con el esteroides solo y añadir la azatioprina posteriormente. Algunos pacientes, quienes no responden o son intolerantes a la azatioprina han sido tratados con éxito con 6-mercaptopurina (tablas 6 y 7).
La mayoría de los pacientes, requieren de dosis de mantenimiento ya sea de esteroides solos, o de su combinación con azatioprina. La duración en la mayoría de los pacientes es por tiempo indefinido, y 3 de cada 4 enfermos lo requieren de por vida. La dosis de mantenimiento puede variar entre diferentes pacientes; la regla es de administrar la menor cantidad que sea suficiente. Si bien hay variaciones individuales, por lo general, la dosis requerida es baja, suele oscilar alrededor de 10 mg de prednisona al día . La necesidad del medicamento puede variar durante la evolución de la enfermedad y ha de elevarse de inmediato ante signos de reactivación del proceso.
El añadir o no azatioprina a la terapia de mantenimiento depende de los efectos secundarios indeseables que provoquen los esteroides. Se considera que un tratamiento de mantenimiento con 10 mg de prednisona más 50 mg de azatioprina, es mejor tolerado, y tiene igual efecto que 20 mg de prednisona sola. Algunos pacientes quienes toleran mal el tratamiento con esteroides, pueden ser mantenidos con azatioprina sola. Las recaídas se suceden con frecuencia si se suspenden los fármacos, aun en pacientes en remisión por muchos años. El suspender precozmente la medicación puede provocar recidivas severas y daño hepático irreversible.
A medida que se conocen mejor los mecanismos involucrados en la respuesta inmunológica responsable de la lesión hepática, se plantea utilizar fármacos, los cuales interfieran con procesos específicos de la misma. Al respecto, se encuentran en estudio alternativas terapéuticas, las cuales incluyen el uso de ciertos coticosteroides de segunda generación como el deflazacort y el budesonide, inmunosupresores utilizados para evitar el rechazo en trasplante como el mofetil micofenolato, ciclosporina A, Tacrolimus (FK506), rapamicina (sirolimus), citocinas que intervienen en la respuesta inmunológica como la Interleucina-10 y anticuerpos anti factor de necrosis tumoral (21).
Si bien la prednisona y la prednisolona han sido los corticosteroides utilizados hasta ahora con éxito en el tratamiento de la hepatitis autoinmune, están siendo evaluados nuevos esteroides que pudieran tener alguna ventaja. El deflazacort, un derivado oxazolínico de la prednisolona con menos efectos secundarios, ha sido utilizado en algunos estudios preliminares como terapia de mantenimiento en pacientes con aparentes buenos resultados (22).
El mofetil micofenolato es un potente inmunosupresor con menos efectos secundarios que los otros inmunosupresores administrados comúnmente a pacientes trasplantados, careciendo especialmente de efecto nefrotóxico y neurotóxico. Utilizando este medicamento han sido reportados estudios con un número limitado de pacientes con hepatitis autoinmune en quienes había fallado o presentaron intolerancia al tratamiento con prednisona y azatioprina, lo resultados fueron favorables con mejoría importante de las enzimas hepáticas y de la histología (23,24).
Existen algunas publicaciones sobre el posible beneficio del ácido ursodeoxicólico como adyuvante en pacientes con hepatitis autoinmune que reciben tratamiento inmunosupresor (25). Un estudio, el cual analiza el efecto de dicho medicamento por 6 meses en pacientes que no respondieron adecuadamente al tratamiento con esteroides (26), concluye que la adición del ácido ursodeoxicólico al tratamiento esteroideo puede reducir los niveles de transaminasas y fosfatasa alcalina, pero no facilita la reducción de la dosis de esteroides ni afecta la evolución clínica o reduce la actividad histológica; concluyen que es posible que el ácido ursodeoxicólico tenga un rol en el tratamiento adyuvante de pacientes con hepatitis autoinmune moderada y no complicada, pero estudios más prolongados, o con dosis más alta, son requeridos para aclarar esta interrogante.
Trasplante hepático: El trasplante hepático resulta de utilidad cuando ya existe una cirrosis avanzada descompensada y en aquel pequeño subgrupo de pacientes con enfermedad menos avanzada, pero que no responden al tratamiento y continúan con un deterioro progresivo importante. En este último caso, se considera muy improbable que un paciente responda cuando no lo ha hecho en los 4 años siguientes al inicio del tratamiento.
El éxito del trasplante para pacientes con hepatitis autoinmune es similar al obtenido en otras enfermedades hepáticas del adulto. Las tasas de sobrevida oscilan de 80 al 90% al año, y a partir de entonces el pronóstico a largo plazo en general es bueno, aunque se ha reportado recurrencia de la enfermedad post-trasplante entre 20% y 25% de los pacientes (27), aun en aquellos quienes recibieron triple terapia inmunosupresora (28).
