Sobreposición (overlap)

En general, criterios bioquímicos, histológicos, inmunológicos y colangiográficos permiten delimitar claramente las 3 afecciones hepáticas consideradas autoinmunes: hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. Si bien la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria son mutuamente excluyentes, algunos pacientes comparten ciertas características de hepatitis autoinmune con las otras 2 entidades, configurando lo que se ha denominado síndromes por sobreposición o híbridos ("overlap syndromes"). Estos síndromes ocurren hasta en 18% de los pacientes con enfermedad hepática autoinmune (15).

Cirrosis biliar primaria + hepatitis autoinmune: Un grupo de pacientes presentan síndromes colestáticos con características clínicas e histológicas de cirrosis biliar primaria, pero no tienen anticuerpos antimitocondriales (M2) y pueden en cambio presentar anticuerpos antinucleares y/o anti-músculo liso a títulos altos e histología de hepatitis de interfase de diversa magnitud y algunos responden al tratamiento con esteroides. Se ha propuesto llamar a esta condición: "colangitis autoinmune". Sin embargo, esta condición no se ha consolidado como una entidad clínica específica, pues se piensa que forma parte del espectro de la cirrosis biliar primaria (Cirrosis biliar primaria antimitocondriales negativa) y que ni siquiera se debe considerar como una sobreposición (16).

Desde el punto de vista práctico, se considera que estos pacientes deben ser tratados como cirrosis biliar primaria (ácido ursodeoxicólico) y que la existencia, sobre todo de necrosis de interfase severa, justificaría en algunos pacientes el uso concomitante de inmunosupresores, especialmente de esteroides. En caso de no obtenerse, en un tiempo prudencial, un beneficio claro de los esteroides es prudente omitirlos debido al riesgo, en presencia de colestasis crónica, de desmineralización ósea (17,18).

Colangitis esclerosante primaria + hepatitis autoinmune: Un estudio reciente reporta una prevalencia de 8% de hepatitis autoinmune en 113 pacientes con colangitis esclerosante primaria, respondiendo todos a terapia inmunosupresora (19). El diagnóstico de hepatitis autoinmune se realizó aplicando el sistema de puntaje. Se plantea la conveniencia de identificar a estos pacientes a fin de considerar terapia inmunosupresora, tomando en cuenta sobre todo los hallazgos histológicos: presencia y magnitud de hepatitis de interfase (20).

Existe un grupo de pacientes en quienes no se detectan agentes etiológicos, que tienen las características clínicas e histológicas y fenotípicas de la hepatitis autoinmune, responden al tratamiento con corticosteroides, pero no poseen los autoanticuerpos circulantes mencionados. Se le ha clasificado como "Hepatitis Crónica Criptogénica" o "Hepatitis Autoinmune Autoanticuerpos-negativa". Es posible que constituya un subgrupo de las Hepatitis autoinmunes, las cuales nunca han tenido autoanticuerpos, o los han perdido en el transcurso de la enfermedad. Por lo general, son pacientes de edades más avanzadas que ya tienen cirrosis.