Discusión
La infección tuberculosa en las articulaciones de la mano se considera inusual, aunque su incidencia real no es conocida. En un estudio retrospectivo de diez años Garrido et al encontraron 52 pacientes con TB osteoarticular, de los cuales sólo cuatro tuvieron compromiso de muñeca (2). Walter reportó 18 casos de TB osteoarticular en un período de cinco años en un Hospital de Inglaterra y sólo dos involucraron la mano (6).
La artritis tuberculosa periférica se presenta en la mayoría de los casos como una monoartritis con tumefacción, dolor y limitación del movimiento. En la mano la TB puede presentarse como tenosinovitis, sinovitis o dactilitis. La infección tenosinovial es la más común y habitualmente involucra el compartimiento flexor de la mano, tanto proximal como distal al ligamento transverso del carpo. La articulación de la muñeca puede estar involucrada sola o en combinación con tenosinovitis. Cuando esto último ocurre, no se puede determinar cual es el sitio original de infección. En nuestra paciente observamos la coexistencia de la infección en el compartimiento tenosinovial y en las articulaciones de la muñeca y carpo. Los microorganismos pueden alojarse en los tejidos blandos y diseminarse a través de las vainas tendinosas, las fascias y los linfáticos. Las vainas tendinosas del primero y quinto dedo de la mano tienen comunicación con las bursas sinoviales cubital y radial, lo cual explica el típico absceso en herradura y la aparición de paroniquia (6), como fue observado en esta paciente (Figura 1C). A diferencia de lo observado en ésta paciente, la radiografía de tórax suele ser normal o puede mostrar secuelas de una infección previa, siendo poco frecuente la concordancia de artritis tuberculosa y tuberculosis pulmonar activa (7). Éstas infecciones pueden ser contraidas por diseminación hematógena a partir de un foco primario, generalmente pulmonar o por contaminación directa. En nuestro caso la coexistencia de compromiso pleural nos hace plantear que el mecanismo de siembra articular ocurrió por vía hematógena.
Otras micobacterias también pueden producir cuadros indistinguibles clínica y patológicamente del producido por M. Tuberculosis, aunque la infección suele ser menos virulenta y la enfermedad menos destructiva, a la vez que se observa menor frecuencia de compromiso extrapulmonar.
Los cambios radiográficos dependen del estadio clínico. La tumefacción de tejidos blandos y la osteopenia articular son las anormalidades más tempranas, seguido menos frecuentemente de erosiones marginales y estrechamiento del espacio articular, por lo general presente, en aquellos pacientes en quienes se retarda el diagnóstico. La osteomielitis se puede ver en el 19% de los casos, expresándose como lesiones líticas con o sin esclerosis ósea en la metafísis y epífisis.
La reacción de tuberculina o PPD es positiva en más del 90% de los pacientes; en nuestra paciente el PPD resultó fuertemente positivo con un valor de 18 mm. Actualmente se acepta que una reacción intensamente positiva tiene mayor probabilidad de ser debida a una infección activa (8). Nuestro caso sugiere una alta virulencia del bacilo al ser detectado en líquido sinovial donde se ha señalado que la recuperación de estos microorganismos es baja. Debido a su carácter paucibacilar, en la TB osteoarticular la recuperación de los bacilos en los cultivos de líquido es baja. Así, la tinción de Ziehl Neelsen de líquido y tejido sinovial es positiva sólo en 10 a 20% de los casos y el cultivo en un 40%. La prueba de PCR es una de las nuevas técnicas diagnósticas de infección tuberculosa, con una sensibilidad de 97.6% y una especificidad de 99.5% (9). Por su rapidez y alta sensibilidad es uno de los métodos de elección para el diagnóstico de la enfermedad, permitiendo identificar la presencia de menos de diez bacilos en una muestra (8); además permite identificar la especie causante de la infección. En nuestro caso, la PCR permitió hacer el diagnóstico al tercer día de obtenida la muestra e identificar la especie de micobacteria.
En resumen, este caso ilustra una presentación poco frecuente de dos focos de tuberculosis extrapulmonar en un huésped inmunocompetente, caracterizado por monoartritis de muñeca, tenosinovitis severa de flexores, destrucción de los huesos del carpo y compromiso pleural concurrente. Las probabilidades de infección piógena, gonocóccica y micótica fueron excluidas. Se estableció un diagnóstico clínico de TB basado en la presentación de monoartritis y compromiso tenosinovial, enfermedad pleural concurrente, cultivos bacteriológicos y micóticos negativos y una reacción cutánea a la tuberculina fuertemente positiva; como factores predisponentes se consideraron la procedencia de una zona endémica y el bajo nivel socioeconómico. La confirmación bacteriológica y la identificación de la especie se hicieron mediante cultivo y PCR del líquido sinovial. Aunque no se pudo demostrar la presencia de microorganismos en líquido pleural se consideró que la reacción pleural probablemente tenía un origen común con la enfermedad articular.
