Reporte del caso

Una paciente de 27 años de edad, mestiza, obrera de limpieza en un hotel, fue ingresada al Departamento de Medicina del Hospital Universitario de Caracas por una enfermedad de 8 meses de evolución, caracterizada por dolor de la muñeca derecha, irradiado a la región del carpo, de comienzo insidioso, de carácter continuo y exacerbado por el movimiento. El dolor se fue intensificando progresivamente, acompañándose al cabo de un mes de calor, tumefacción y eritema difuso en la muñeca, así como en las caras palmar y dorsal del carpo (Figura 1 A y B) y de limitación para flexionar los dedos. Se hizo el diagnóstico de tenosinovitis de los flexores de la mano, indicándose diclofenac sódico 75 mg vía oral tres veces al día y una férula de reposo por veintiún días, lo cual indujo alivio parcial del dolor y disminución del edema. Tres meses después la paciente comenzó a presentar fiebre, tos no productiva y disnea en reposo. Una radiografía de tórax mostró imágenes radiopacas homogéneas en ambos campos pulmonares, siendo hospitalizada con diagnóstico de neumonía y artritis séptica de muñeca. Recibió tratamiento con tobramicina 300 mg/día vía endovenosa por 7 días y ceftriaxona 2 gr/día vía endovenosa por 4 semanas, con mejoría de los síntomas respiratorios pero persistencia del dolor y la inflamación de la muñeca y mano. Luego de su egreso apareció paroniquia en el 5º dedo de esa mano (Figura 1C); la punción de la articulación radiocarpiana permitió obtener un líquido blanquecino opalescente espeso, decidiéndose una nueva hospitalización.

Figura 1. Obsérvese el eritema y la tumefacción en la cara palmar (A) y en el dorso en la región del carpo (B), y la hipotrofia en las eminencias tenar e hipotenar. (C) Paroniquía en quinto dedo mano derecha.

Al ingreso la paciente estaba afebril, con aparente buen estado de salud. Los ruidos respiratorios y las vibraciones vocales estaban disminuidos en las bases pulmonares, sin ruidos anormales. No se encontró linfadenopatía ni visceromegalia y el exámen ginecológico fue normal. Había limitación y dolor en los movimientos activos y pasivos de la muñeca, metacarpofalángicas e interfalángicas de la mano derecha; la paciente no podía realizar oposición pulgar-meñique ni formar puño. La mano derecha mostró eritema, calor y tumefacción en la cara palmar hasta el tercio proximal de los dedos y en el dorso en la región del carpo, hipotrofia de la eminencia tenar e hipotenar, dolor a la digitopresión en áreas de proyección del escafoides, semilunar y hueso ganchoso. En la muñeca derecha se apreció sinovitis, tenosinovitis del supinador largo desde el tercio distal del antebrazo hasta su sitio de inserción y tenosinovitis de los flexores de la mano con dolor y engrosamiento de las vainas tendinosas, determinando una posición semiflexionada de los dedos y dolor severo a la extensión. La sensibilidad superficial estaba conservada. Los exámenes de laboratorio mostraron valores normales del contaje y fórmula leucocitaria, de la bioquímica sanguínea y de las pruebas de coagulación. La Hb fue de 10.6 gr/dl y el hematocrito 33%. La velocidad de sedimentación globular fue de 46 mm/hora; el sedimento urinario fue normal, la proteína C reactiva resultaron negativas. Las pruebas de factor reumatoideo (test de látex), anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-ADN, anti-RNP, el VDRL y la investigación serológica para hepatitis B y C, y HIV resultaron negativas. La prueba cutánea de la tuberculina fue positiva (18 mm). En la radiografía de tórax se observó una radiopacidad homogénea bilateral que fue interpretada como paquipleuritis (Figura 2 ).

La toracentesis no permitió la obtención de líquido pleural. En la radiografía de la mano derecha se identificó aumento de la densidad de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular en articulaciones radiocarpianas, intercarpianas, metacarpofalángicas e interfalángicas. Habían erosiones en las epifisis proximales de los primeros tres metacarpianos y en varios de los huesos del carpo (Figura 3).

La artrocentesis de la articulación radiocarpiana permitió el drenaje de un líquido inflamatorio que contenía abundantes leucocitos (92% polimorfonucleares), glucosa 5 mg/dl y un coágulo de mucina de mala calidad. No se observaron cristales a la inspección en el microscopio de luz polarizada. En la tinción de Gram no se observó flora bacteriana. La tinción de Ziehl Neelsen y los cultivos bacterianos fueron negativos. Los cultivos y la serología para hongos fueron negativos. En el cultivo del líquido en los medios de Lowenstein Jensen y Ogawa-Kudoh se observó la presencia de colonias típicas de micobacterias . La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el líquido sinovial confirmó la presencia del complejo M. tuberculosis utilizando como iniciador las secuencias de inserción IS6110 y mpt40 (5). Con el ADN de las cepas extraidas del cultivo se obtuvieron también resultados de amplificación positivos, utilizando la secuencia especie-especifica de M. tuberculosis mpt40. Se comenzó tratamiento con isoniacida 300 mg/día, rifampicina 600 mg/día, etambutol 1.200mg/día y piracinamida 1.5 gr/día. Se indicó indometacina a dosis de 50 mg /día . Hubo disminución progresiva de los signos inflamatorios en la mano a partir de la sexta semana de tratamiento.