Aspectos teóricos.

El concepto clínico de narcisismo es uno de los más controversiales del psicoanálisis. El trato que dió Freud al tema enfatizó la vertiente del desarrollo de la líbido en una oscilación entre el autoerotismo y el amor objetal. Sus manifestaciones fueron consideradas como componente del instinto de auto-preservación (1914). Planteó que el narcisismo inicial o primario, derivado del supuesto y sentido estado de omnipotente perfección del infante, se canaliza en la constitución del yo ideal. Al desarrollar la teoría estructural (1923), el narcisismo secundario fue tratado como equivalente a la identificación: podemos abandonar los objetos libidinales, obtener autonomía, a costa de identificaciones (narcisistas) del yo, las cuales son aceptadas por el ello como substitutos de los objetos libidinales primarios. El desarrollo de la líbido fue el pivote central en estas consideraciones.

El estado de bienestar derivado de la fusión con la madre simbiótica ideal (modelo del objeto todo bueno), es utilizado ulteriormente por el yo, para generar nostalgia, anhelo y eventual motivación a buscar la reproducción de este supuesto estado ideal durante toda la vida (Mahler y col., 1972). El proceso de separación - individuación implica en el fondo un duelo por la separación de la figura primordial. En salud, requiere de continuas identificaciones (narcisistas) las cuales enriquecen el mundo de representaciones internas, contribuyen con el sentido de identidad yoica, mantienen satisfacciones realistas de la auto estima, ligadas a demandas del superyo y del ideal del yo relativamente benévolas, despersonalizadas y realistas. Así, el estado de narcisismo inicial o primitivo, evoluciona en diverso grado de integración en todos los elementos de la personalidad.

Entre las corrientes contemporáneas han destacado las directrices de Kohut y Kernberg. Para el primero (Kohut, 1971) el narcisismo integra y da coherencia al self. En los desórdenes narcisísticos del carácter, la estima personal es muy lábil y el sujeto depende de insumos narcisistas para mantener tanto la auto estima como la coherencia de su sentimiento de cohesión del self. En los tratamientos analíticos Kohut encontró que estos pacientes establecen de manera espontánea (si la técnica no interfiere inadecuadamente) dos modalidades fundamentales de transferencias. Una está caracterizada por la constante búsqueda de aprobación, aceptación y reafirmación por parte del terapeuta (mirror transferences o transferencias especulares). La otra modalidad corresponde a la de pacientes que buscan continuamente la fusión con el terapeuta como reproducción de una imagen de supuesta omnipotencia (transferencias idealizantes). Kohut no encontró satisfactorias las teorías analíticas centradas en el conflicto entre derivados de agresión y líbido para explicar la patología de estos pacientes. Llegó a plantear una línea separada del desarrollo del narcisismo normal, la cual, detenida en sus vicisitudes por fallas de, y frustraciones ante los objetos libidinales primarios, ocasionaba la falta de consolidación del self, con el mantenimiento del sentido de vulnerabilidad y fragilidad ante nuevas frustraciones o situaciones de demanda.

Kernberg (1975) ha postulado una situación diferente. Las fallas en los pacientes considerados como desórdenes narcisísticos del carácter, no derivan de una detención en el desarrollo del narcisismo (y aparición de estadios tempranos de narcisismo normal) sino que corresponden a situaciones de narcisismo patológico. Las representaciones de self-grandioso de estos pacientes, normales etapas de desarrollo para Kohut, resultan para Kernberg del depósito patológico de intereses en estructuras anómalas del self, como defensa ante representaciones cargadas de agresión, tanto de aspectos del self mismo como de los objetos. Estas representaciones derivan de traumas muy primitivos, amalgamamiento de fallas del desarrollo estructural y conflictos complejos derivados necesariamente de estas fallas.

La validez y el contraste de las concepciones de Kohut y de Kernberg, tanto al nivel clínico como teórico, han servido de base para una de las más importantes controversias del psicoanálisis contemporáneo. Tanto la importancia de los trastornos narcisísticos, como la frecuencia con la cual tenemos que tratar problemas ligados al narcisismo en casi todos los casos analíticos, han fomentado el interés de los autores en profundizar sobre los aspectos teóricos y clínicos en torno al narcisismo.

Rothstein (1984) contribuyó importantemente al tema al ubicar su descripción teórica y clínica desde vertientes distintas. Planteó que, en el fondo, el narcisismo no se desarrolla, no es enfermo o sano, sino que corresponde a un sistema importante de fantasías. Estas son finalmente manejadas e integradas por el yo, sano o enfermo. Las patologías o manifestaciones del narcisismo resultan así de la patología del yo. Clínicamente las manifestaciones del narcisismo orbitan alrededor de una fantasía central: la idea de perfección.

La fantasía (sentida y vivida intensamente) de perfección deriva de la experiencia de fusión con el objeto primario. Las vicisitudes del proceso de separación-individuación resultan cruciales para la estructuración definitiva de la personalidad. De manera muy esquemática, las estructuras psicóticas no logran solventar el proceso; mantienen en el fondo un sistema derivado del profundo sentimiento y la necesidad de la fusión con el objeto primario. Las estructuras de tipo limítrofe o borderline logran atravesar el proceso de separación - individuación de manera patológica. No logran un claro sentido de separación y de identidad estable y autónomo, a la par que retienen un alto potencial de regresión a estadios previos, fusionales, en especial cuando confrontan situaciones demandantes, angustiosas o de stress. Los casos de configuración neurótica de la personalidad, han logrado en general un satisfactorio proceso de separación - individuación, mantienen un sentido de identidad yoica y de cohesión del self relativamente estables y el potencial para la regresión automática y defensiva a estadios de fusión está sustancialmente limitado.