Metodología

En los tres institutos donde realicé este trabajo, conté con el mismo equipo de litotricia, cuya tecnología es producida por la compañia Direx.La versión original de este aparato,el Tripter X1, litotritor con un emisor supersónico de bujía fué instalada en el Hospital Universitario de Caracas en 1988, (Foto 1, 1A y gráfico 1) las segunda y tercera generación de este modelo fueron instaladas, en los dos institutos privados. La segunda generación (Foto 2) mejoró el mecanismo de fijación de la mesa al Tripter, así como los movimientos de ella, los cuales fueron automatizados en todos los ejes a diferencia del modelo original, donde la mesa solo tenía automatizado el eje vertical.La tercera generación, trajo incorporado el sistema de enfoque por radiología,aunque acepta como opción, localización por ultrasonido,facilitando la maniobra de alineación (Foto 3 y Gráfico 2).
 
Todos los pacientes sometidos a estos procedimientos, siguieron un flujograma como se refleja en el Gráfico 3.
 
 

Principios del Sistema Litotritor
 
La litiotricia extracorpórea basa su éxito, en la transmisión de la presión encargada de fragmentar las litiasis urinarias a distancia, sin invadir el cuerpo del paciente ni contactar la piedra (10,11) (Foto 4).
 
Ello se logra, mediante la aplicación de ondas llamadas elásticas. Ellas a su vez, son denominadas acústicas, sónicas, ultrasónicas, de choque, etc., todas regidas por las mismas leyes de propagación.
 
Es de resaltar, que la velocidad de propagación de las ondas depende del medio, el gas las propaga en 300 mts/s, los líquidos a 1.500 mts/s y los sólidos de 3000 a 10.000 mts/s (98).
 
La propagación de una onda acústica ocasiona el desplazamiento de las partículas del medio en donde se mueve.
 
 
Este medio sufre dos cambios:
1.- Una deformación relativa que depende de la intensidad de la onda.
2.- Un desplazamiento global alrededor del punto de reposo, el cual es proporcional a la raíz cuadrada de la intensidad y la duración de la señal.
 
De tal manera, que para alcanzar la destrucción de un cálculo debe alcanzarse una presión de intensidad mínima.
 
La mayoría de los cálculos se fragmentan con 500 kg/cm2 , por ende la intensidad , será igual a 1.500 w/ cm2 en el cálculo.
 
Debido a fenómenos de absorción, refracción y reflexión, la intensidad de la presión se pierde en un 15%.
La onda de choque debe tener una duración muy corta, para evitar que caliente los tejidos, por ello la duración de cada pulso es de 1 ms.
 
Las ondas de choque son generadas por emisores externos al cuerpo, y transmitidas como ondas longitudinales pulsátiles, a través de un líquido que acopla el sitio de emisión, a los tejidos corporales y la litiasis que se va a destruir.
 
Generadores de onda de choque
Existen 2 grandes clases de generadores:
A) Emisores supersónicos:
Aquellos que por una rápida generación de energía, en un volumen pequeño, generan una explosión que se expande a una velocidad supersónica, emitiendo así una onda de choque.
B) Emisores de amplitud finita:
Aquellos que por activación de un pulso eléctrico, experimentan un desplazamiento en su superficie, por el cual, se genera una onda plana acústica en el líquido adyacente.
El enfoque se logra con emisores de forma cóncava, con arreglos esféricos, mediante lentes acústicos, o reflectores parabólicos.
Los dos tipos de estos emisores más usados son, los electromagnéticos y los de piezocerámica (70).
 
Efectos de la onda de choque
Al golpear la superficie de una piedra, la onda de choque genera ondas de presión en el frente de la litiasis, hasta llegar el momento cuando ésta se va destruyendo paulatinamente. Sólo del 20% al 50% de la presión de la onda penetra la litiasis; esta onda que penetró es reflejada hacia el lado opuesto, sufre una inversión de fase, convirtiéndose en una onda elástica. Cuando se vence esa elasticidad, la piedra se va desintegrando en el extremo distal al llamado frente.
A medida que la litiasis va fragmentándose, superficies adicionales son formadas, allí se repite el fenómeno descrito, hasta lograr una fragmentación que reduzca el tamaño de las piedras a su más mínima expresión.
 
Sistema Litotritor
Los principales componentes del sistema litotritor que empleamos son:
1. Generador de ondas de choque:
Fuente de poder (Gráfico 1 y Gráfico 4) que produce descargas de corriente eléctrica, es la base del equipo ,ellas al llegar  a la bujía (Fotos 5,6,7 y Gráfico 8) se transforman en energía para crear las ondas de choque ,las cuales aunque salen dispersas, serán orientadas hacia un punto común por el elipsoide (Foto 23).
 
2. Acople acústico de la onda de choque al cuerpo:
Membrana de plástico que cubre al elipsoide, transformándolo en cavidad cerrada para contener el líquido transmisor (Foto 8).
Este líquido es iónico, y se prepara con 1 litro de agua desmineralizada, al cual se le añaden 100 cc de solución salina.
El equipo nuestro, amerita 7 litros de carga para llenar todo el sistema y proveer al reservorio del elipsoide, de la cantidad necesaria que conduzca eficientemente las ondas.
Sin embargo, la cantidad de líquido cargada por el elipsoide variará con la altura de la membrana cobertora, ya que esta, es modificada en relación a la anatomía del paciente.
Estas membranas tienen la misma impedancia del agua y a su vez con un material tipo gel, se le recubre externamente para tratar de igualar la impedancia del cuerpo humano.
 
3. Sistema de imágen, para ubicar la litiasis:
Equipo de radiología de acople manual en el sistema Tripter X1, (Foto 9) o de acople hidráulico en el sistema Compact  (Foto 3, Gráficos 2 y 9).
La imagen radiológica aventaja a la de ultrasonido comúnmente usado en varios modelos, por su mejor resolución espacial, así como la capacidad de definir al Uréter en toda la extensión (50,65).
 
Los sistemas de bloqueo de radiación, existentes en los modernos equipos radiológicos, hacen que las posibilidades de exponerse a una sobrecarga de radiación sean mínimas (Foto 24).
 
4. Mesa para pacientes:
Del tipo hidráulico sin acople a la torre del generador con una sola función en el Tripter X1,(Foto 1A ) con 3 funciones y acople a la torre del generador, en la segunda generación del Tripter X1, (Foto 2) y con 3 funciones en el Compact, al cual está fija de manera más segura, que en los modelos Tripter (Foto 3, Gráficos 4 y 5 ).
Nuestra experiencia inicial con el Tripter X1 del Hospital Universitario de Caracas, influyó notablemente en los primeros resultados del procedimiento, ya que el acople al foco de máxima energía, el cual es espacialmente virtual, teníamos que lograrlo moviendo manualmente la mesa,ya fuera horizontal o longitudinalmente al eje vertical del primer foco.Esto motiva una gran imprecisión en el mecanismo de acople, añadiendo el hecho, de que cualquier tropiezo o movimiento del paciente, desenfocaba el equipo con la consiguiente pérdida de ondas de choque.La deficiencia fue corregida con la mesa del Compact, la cual recorre todos los ejes hidráulicamente y está incorporada fijamente al generador, minimizando la pérdida de ondas a los movimientos que haga el paciente por sí mismo, los cuales a su vez son mínimos, si la anestesia logra una buena estabilidad física.
5. Medidores de Frecuencia cardíacas y respiración (Foto 3).
6. Cónsola para el control de la descarga de la onda de choque y su intensidad (Fotos 3, 10,24 y Gráfico 6).
 
Técnica Quirúrgica
 
A) Requisitos preoperatorios:
Los requisitos para la litotricia extracórporea en nuestro estudio implicaron los siguientes parámetros como rutina:
1. Diagnóstico radiológico con contraste por vía endovenosa o ureteral.
2. Rx simple de abdomen inmediatamente previa al acto quirúrgico.
3. Exámenes de laboratorio: Hematología completa, glicemia, creatinina en sangre, urocultivo si estaba indicado, y pruebas de coagulación.
4. Rx deTórax.
5. Evaluación cardiovascular si era necesario.
6. Asistir con 8 horas de ayuno al procedimiento, acompañado.
 
B) Alineación del equipo de litotricia.
La alineación del litotritor, en su versión original, se realiza manualmente siguiendo las instrucciones del fabricante.
El objetivo de la alineación del litotritor, consiste en ubicar realmente el foco donde se concentra la máxima energía,denominado foco 2,puesto que el sitio donde se halla la bujía dentro de el elipsoide,denominado foco 1, es un foco real mientras que el otro es virtual.
El foco 2 ,debe ubicarse espacialmente antes de cada procedimiento o cuando durante el acto quirúrgico, se sospecha desubicación del mismo.
Es vital mantener la litiasis dentro del rango del foco 2, ya que las ondas de choque solo hacen impacto sobre la misma, mientras se conserve en él.
Las ondas emitidas,mientras la litiasis esta fuera de foco 2, son inefectivas, por lo cual se consideran perdidas.
De acuerdo a las figuras y gráficos, explicaré los pasos necesarios para la alineación:
 
B1 -Acople del equipo radiológico, arco C, al Tripter.
El equipo de radiologia es móvil y se conoce como arco C por su configuración (Foto 9)
 
Tiene 5 movimientos básicos:
1.- Anteroposterior
El eje vertical se desplaza hacia adelante o atrás, en relación al eje horizontal del paciente (Gráfico 7).
2.- Movimiento lateral:
El eje vertical se desplaza hacia la derecha o izquierda, en relación al eje horizontal del paciente (Gráfico 7).
3.- Movimiento de rotación circular:
El eje vertical rota a derecha o izquierda ,en relación al eje horizontal del paciente (Gráfico 7).
4.- Movimiento de rotación orbital:
El eje vertical rota perpendicularmente, en relación al eje horizontal del paciente (Gráfico 7).
5.- Vertical:
El eje vertical se desplaza hacia arriba o abajo, en relación al eje horizontal del paciente (Gráfico 7).
Para el acople del equipo, se debe rodar el arco C hasta colocarlo en un angulo de 45o en relación al eje vertical del Tripter (Fotos 9 y 11 ).

Al realizar esa maniobra, el arco C debe estar asi:
 
1.- El eje anteroposterior debe permitir la coincidencia del eje vertical del arco C,con el eje vertical del Tripter, que esta representado en la mira del elipsoide.
2.- El eje lateral en 0o
3.- El eje de rotación lateral en 0o
4.- El eje de rotación orbital en 0o
5.- El eje vertical en el punto medio de su distancia de desplazamiento.
 
B2.- Alineación del Tripter X1.
Esta maniobra tambien es conocida como enfoque .Se inicia la alineación, llevando el señalador grueso para enfocar,(Foto 12) hasta el centro de la pantalla del monitor de televisión y se le hace coincidir luego, con la mira de la plataforma del elipsoide, para obtener mayor cobertura de la zona de trabajo (Fotos 7,13 y 4).
Esto se logra, con movimientos del arco C en su eje anteroposterior,aún cuando es necesario en algunas oportunidades, moverlo en el eje lateral.
Luego colocamos el señalador delgado para enfocar (Foto 15) y repetimos la maniobra de llevarlo al centro de la mira del elipsoide (Fotos 16 y 17).Esto se logra con movimientos del eje de rotación circular,y del eje de rotación orbital simultáneamente.Al coincidir los dos marcadores en el mismo punto central de la mira,(Fotos 18 y 19) se dibuja un punto con marcador de tinta en la pantalla del monitor de televisión (Foto 20)Retiramos el señalador delgado del campo visual y girando el eje de rotacion lateral hasta 30* aproximadamente, confirmamos que el señalador grueso coincide con el punto de tinta, de no ser asi, se sube o baja el arco C en su eje vertical, hasta lograrlo.
 
El punto de tinta en la pantalla, al finalizar la alineación ,representa el virtual foco 2.Única área donde las ondas de choque hacen efecto sobre el cálculo (Fotos 20, 21, 22 y 23).
La comprobación de que el punto se mantiene bien enfocado,en ambos planos ,es decir el vertical y oblícuo, durante el acto quirúrgico ,se hace previo vaciamiento del líquido del elipsoide y retiro de la membrana, enfocando el señalador grueso solo y emitiendo señal de Rx para verlo coincidir con el punto de tinta,en el eje vertical.
Luego se gira el arco C 30* aproximadamente,con el movimiento de rotación circular y se emite señal de Rx para verlo coincidir con el punto de tinta.
Cuando de comprueba que el equipo esta desenfocado, la maniobra de alineación hay que repetirla.
Al inicio de cada movimiento, la llave de fijación del eje se abre para realizarlo,al finalizar el mismo se cierra la llave, dejando fijo el equipo en el punto escogido para ese eje.
Los equipos manuales de litotricia son muy sensibles al movimiento,por lo cual pierden la alineación facilmente cuando accidentalmente, el paciente o el personal , tocan o empujan a sus componentes,en especial, a la mesa o al arco C ,cuyos medios de fijación al piso son bastante endebles.
El equipo de tercera generación,o modelo Compact, realiza automáticamente la alineación,por lo cual seria redundante su descripción.
Al finalizar la maniobra de alineación,se procede bajo anestesia regional general o sedación,según la indicación del anestesiólogo tratante,a descargar ondas de choque en forma simultánea,a cada latido cardíaco,automatismo que practica el equipo, una vez que recibe la señal del sensor del corazón.La explicación de realizar anestesia en la mayoría de nuestros casos, se basa en la intensidad de presión de la onda de choque que descarga el equipo, la cual llegó a rangos de 22 Kv, en casi todos los procedimientos.
 
Los criterios para finalizar el tratamiento, radican en varios parametros:
 
1.- Fragmentación de la litiasis(Foto 26).
2.- Desaparición de la litiasis(Foto 27).
3.- Cambios en la forma de litiasis con dispersión en las cavidades del Riñón,o a lo largo del Uréter (Foto 26).
El tratamiento quirúrgico tratamos de realizarlo en forma ambulatoria, sin embargo, muchos casos fueron hospitalizados por diversas razones,tal como, administrativas, diagnóstico de la causa litíásica estando hospitalizados por otros especialistas, necesidad de someterlos a procedimientos complementarios diagnósticos o terapéuticos, procedencia lejana al Hospital Universitario de Caracas, complicaciones dolorosas durante o inmediatamente después del tratamiento.
 
Preferimos la posición de decúbito dorsal para los cálculos del Uréter superior y medio. En cambio el decúbito fue ventral, en muchos casos del Uréter pélvico.
Frecuentemente usamos diuréticos,por via endovenosa, para ayudar a la toma de decisión en cuanto a finalizar el procedimiento, basados en la desaparición de la litiasis. Sin embargo, en varias oportunidades esto conllevaba a colocar sonda de Foley por vejiga llena e imposibilidad para micción espontánea.
Nunca utilizamos medicamentos con la intención de influir en el peristaltismo ureteral(17).
Una vez satisfechos los criterios visuales para finalizar el tratamiento, el paciente es colocado en el cuarto de observación para su debida recuperación,casi 6 horas después es egresado.
El seguimiento posterior al tratamiento se hace en base a radiología. A muchos casos del Hospital Universitario de Caracas, le practicamos Rx simple de abdomen a la semana, cuando los veíamos en consulta externa y según los hallazgos los citabamos para futuras Rx.
En la mayoría de los casos extrahospitalarios, las citas eran al mes siguiente al procedimiento, salvo que la clínica del paciente ocasionara vigilancia más cercana, como sucedió con pacientes portadores de litiasis en Riñón único; con infección urinaria o que la desarrollaban en el postoperatorio, así también los cólicos nefríticos no sensibles al tratamiento inicial.
La gran mayoría de nuestros procedimientos se realizaron en pacientes libres de infección, sin embargo, en algunas oportunidades se realizó el tratamiento litotritor, y nos enteramos tardíamente, que el urocultivo había sido positivo.
Aunque no tuvimos que lamentar resultados fatales, enfrentamos crisis de sepsis,
obligando a tratamientos más enérgicos, previa hospitalización.Fué una desagradable experiencia la vivida en un caso con pocas semanas de embarazo, no diagnosticado, y sometido a litotricia. Aproximádamente una semana después,se produjo el aborto espontáneo. Estoy convencido de la influencia del acto quirúrgico en esa evolución.