Aproximación neurofisiológica

En cuanto a las hipótesis biológicas, Freud en (1930), refiriéndose a los químicos con los que combate al sufrimiento, decía que en la manía se produce un estado parecido a la embriaguez, por lo que "en nuestro quimismo deben existir sustancias que provoquen parecidos efectos [...] Es muy de lamentar que este aspecto tóxico de los procesos anímicos haya escapado hasta ahora a la investigación científica". Decía que algún día los biólogos y el psicoanálisis se encontrarían. Pues bien, a esto paso a referirme de manera parcial , pues desbordaría el propósito de este trabajo abarcar los cada día crecientes hallazgos e hipótesis biológicas.

Numerosos trabajos epidemiológicos y teóricos han mostrado la frecuente asociación entre ansiedad y depresión, ya sea predisponiendo la primera a la segunda, ya sea como comorbilidad y, aunque generalmente se reconocen como fenómenos diferentes, algunos han considerado que ambas forman un continuum del fenómeno afectivo y que pueden tener una diátesis biológica común. Los estudios indican que de 30 a 70% de los pacientes con pánico desarrollan depresión. Por otra parte, dos estudios recientes (citados por Brown y col 1994) encuentran un 34 y un 46% de comorbilidad entre depresión y ansiedad generalizada.

En el trabajo pionero de Gorman y col (1989) sobre la teoría biológica de los trastornos de pánico, consideran que su modelo no contradice ni valida al psicoanalítico, como teoría o tratamiento y que la proclividad a tener pánico - que han adscrito a factores genéticos - podría ser parcialmente secundaria a conflictos inconscientes. Alternativamente, tal como postulan que descargas de la corteza prefrontal (por asociaciones aprendidas y cogniciones catastróficas) pueden estimular al tallo y producir pánico, también podría ser que la angustia como "señal" generada por un conflicto inconsciente - como planteó Freud - pueda iniciar la cascada de eventos que conduce al pánico. Su hipótesis sobre el trastorno de pánico es que existen tres componentes de la enfermedad y cada uno surge de la excitación de tres localizaciones anatómicas : a) el ataque agudo de pánico, del tallo (locus ceruleus, bulbo, quimiorreceptores y neuronas serotoninérgicas del rafe); b) la ansiedad anticipatoria, del lóbulo límbico; c) la evitación fóbica, que es más cognitiva, de la corteza prefrontal. La inervación recíproca entre los núcleos explica la génesis de la enfermedad y sus fluctuaciones.

El stress produce un desbalance de la homeostasis, estudiada por Cannon, y básicamente hay dos sistemas que protegen del stress, como mostró Selye en sus trabajos: el eje hipotálamo - hipófisis - corteza suprarrenal, y el eje SNC - médula suprarrenal. Ambos sistemas se encuentran alterados en la depresión y la ansiedad. En cuanto al primer sistema, en trastornos de pánico y en depresiones mayores se han observado alteraciones de este eje e hipercortisolismo.

Según Kling y col (1989) en ciertas depresiones el hipercortisolismo al parecer refleja un defecto a nivel del hipotálamo o por encima de este, que produce un aumento del HLT (hormona liberadora de corticotropina). En cambio las depresiones llamadas atípicas se asemejan a las de los pacientes con Cushing, que tienen hipercortisolismo y disminución del HLT por alteraciones hipofisiarias. En relación al segundo sistema, postulan que en la depresión del primer tipo hay un aumento de la noradrenalina (NA), mientras hay una disminución en las atípicas. Concluyen que en la depresión hay activación concomitante del HLT en el hipotálamo y del Locus Ceruleus (NA) en el tallo, que son los mayores sistemas efectores de la "respuesta generalizada al stress" o "síndrome general de adaptación" de Selye y se refuerzan mutuamente en condiciones fisiológicas. En síntesis, los pacientes depresivos han estado sujetos a stress agudos y/o crónicos, pero sus sistemas reguladores terminan por funcionar en exceso o en defecto (Figura 1 - Lima , 1992).

Figura 1 - Lima L., 1992

Otros han encontrado en la depresión déficits serotoninérgicos; hiperfunción acetilcolinérgica; cambios en la sensibilidad de los receptores, etc, que encuentran confirmación en las respuestas de los distintos tipos de fármacos antidepresivos. Sin embargo, la variabilidad de respuesta, así como la falta de esta en ciertos tipos, muestran que debe haber complejas interacciones de sistemas y que aún es poco lo que se sabe, teniendo en cuenta el creciente número de neurotransmisores y de interacciones que se descubren continuamente.

Mayberg (1997) apunta que ninguna anormalidad de un solo neurotransmisor explica la patofisiología de la depresión. Plantea que en la depresión hay una falla en las interacciones entre corteza y sistema límbico y sugiere que hay una disminución del flujo sanguíneo y del metabolismo de la glucosa en las regiones neocorticales y límbicas dorsales, mientras hay un aumento en las áreas paralímbicas. También Soares y Mann (1997), en su extensa revisión, apuntan que el hallazgo más consistente es una disminución funcional prefrontal, así como alteraciones temporales (límbicas) y de los ganglios de la base, pero no se sabe bien si son causa o efecto de la depresión.

Es interesante que en la mayoría de las investigaciones se plantean alteraciones para la ansiedad y la depresión a tres niveles: a) de la corteza; b) del hipotálamo y sistema límbico (que tiene que ver con los afectos y el control de sistemas endocrinos, del sistema nervioso autónomo y de las motivaciones e impulsos); y c) del tallo. El llamado cerebro reptil está formado por la sustancia reticular del tallo, el hipotálamo y parte de la corteza fronto-temporal y no parece poder adaptarse a nuevos eventos, sino que realiza comportamientos muy elementales de manera instintiva o por aprendizaje simple. Después, filogenéticamente, aparece el sistema límbico (mamífero) - visceral, instintivo y afectivo - y, finalmente, el de los mamíferos superiores o neocorteza de los lóbulos cerebrales, encargado de funciones perceptivas, lingüísticas e intelectuales (Debray-Ritzen 1975). Si atendemos a las manifestaciones sintomatológicas y psicodinámicas de la depresión y la ansiedad, veremos la interacción de cada uno de estos niveles.

Figura 2