Discusión

 

Las afecciones clínicas más comúnmente causadas por MACR son las infecciones de piel y tejidos blandos. Frecuentemente, ellas ocurren después de procedimientos quirúrgicos diversos, trauma accidental penetrante, inyecciones intramusculares y abrasiones superficiales, los cuales actúan como factores presdisponentes de contaminación ambiental de la herida a partir del suelo, soluciones acuosas y desinfectantes ⁸.

 

La enfermedad diseminada ha sido observada en hospederos inmunocomprometidos y en ciertos pacientes con enfermedades severas subyacentes. Un elevado porcentaje de casos ha ocurrido en pacientes con enfermedades malignas o en individuos que están recibiendo tratamiento esteroideo en altas dosis. Otros pacientes han sido sometidos a procedimientos de transplante renal o están bajo tratamiento con hemodiálisis crónica para el momento de ocurrencia de la infección ^{10, 11, 12, 13, 14}.

 

Una importante categoría de enfermedad en la cual han sido implicados los microrganismos integrantes del complejo M. fortuitum/chelonae son las infecciones nosocomiales que complican algunos procedimientos quirúrgicos ^{2, 15}.

Ocasionalmente han sido publicados casos de infecciones de herida esternal posteriores a cirugía de puente coronario, al igual que infecciones de la piel y tejidos blandos posteriores a mamoplastias de aumento ^{2, 5, 16}. Se han reportado casos de abscesos post-inyección debidos a especies pertenecientes al complejo Mycobacterium fortuitum/chelonae, después de la administración de diversos productos comerciales (vitaminas, extractos de corteza adrenal, lidocaina) ^{17, 18, 19}.

 

Las infecciones de heridas operatorias por Mycobacterium fortuitum/chelonae posteriores a cirugía cosmética han sido reportadas con una frecuencia cada vez mayor en los años recientes. Tales infecciones han permanecido circunscritas a los procedimientos de implantes mamarios, con afección de la piel y tejidos blandos ⁵.^. El empleo de soluciones marcadoras contaminadas (ej. violeta de genciana) ha sido asociado con infecciones de herida consecutivas a la cirugía de estiramiento facial y blefaroplastia ². Los casos reportados en el presente manuscrito describen dos técnicas quirúrgicas recientes: la liposucción, con la utilización de cánulas estériles y la lipoescultura, la cual consiste en la inyección de tejido graso obtenido de diferentes localizaciones anatómicas (usualmente la región sub-mentoniana y la pared abdominal), con el propósito de reducir prominentes plieges naso-labiales. Los autores están conscientes de la existencia en la literatura de al menos un caso previo de infección por MACR asociado a liposucción; sin embargo, los detalles clínicos y epidemiológicos del caso no fueron suministrados ²⁰.

 

Algunos factores de riesgo conocidos que favorecen las infecciones de piel y tejidos blandos por MACR son el trauma y la contaminación de heridas quirúrgicas ^11,17,20,21. Debido a la amplia distribución ambiental de estos microorganismos, la exposición a material quirúrgico esterilizado en forma inadecuada y a soluciones contaminadas, constituyen factores de riesgo adicional para tales infecciones ^{22, 23}. Por lo tanto, la ocurrencia en un lapso de tiempo relativamente corto de un número inesperado de casos de infecciones post-quirúrgicas de herida operatoria, provenientes de varias instituciones no relacionadas, como consecuencia de procedimientos cosméticos limpios, es excepcional.

 

Las cepas del complejo Mycobacterium fortuitum/chelonae son resistentes a muchos desinfectantes, incluyendo povidine-yodo al 10%, formaldehído acuoso al 2% y glutaraldehido alcalino al 2% ^24,25. De hecho, un amplio espectro de procedimientos quirúrgicos menores de tipo oftalmológico y otorrinolaringológico han sido complicados por infección de micobacterias pertenecientes al complejo Mycobacterium fortuitum/chelonae, especialmente cuando se usan métodos químicos para la esterilización del instrumental quirúrgico ^26,27.

 

Los compuestos de amonio cuaternario se consideran como desinfectantes de nivel bajo ²⁸, que no son confiables para la destrucción de esporas bacterianas y micobacterias, por lo cual no tienen ningún lugar en la actualidad como parte de las estrategias de desinfección de nivel alto o intermedio. Sin embargo, el enjuague con agua y jabón y la posterior "esterílización" de los instrumentos quirúrgicos delicados empleados en los procedimientos de liposucción y lipoescultura, tales como las cánulas, mediante la inmersión en una solución comercial de amonio cuaternario durante varias horas, se ha convertido en una práctica común entre grupos quirúrgicos locales que practican cirugía ambulatoria menor o procedimientos cosméticos.

 

Aunque no que fue posible documentar, para el momento de realizar la investigación epidemiológica en dos de las unidades involucradas (varios meses despues de identificados los casos iniciales), ninguna evidencia directa vinculando el uso rutinario difundido al nivel local de compuestos de amonio cuaternario considerados como desinfectantes de nivel más bien bajo, con el grupo actual de casos de infección de la herida operatoria, su empleo sin duda puede constituir un potencial factor de riesgo adicional que merece ser investigado.

 

Como punto de interés adicional, otro gran centro de cirugía cosmética ambulatoria inspeccionado por los autores con el fin de colectar información epidemiológica suplementaria, el cual era conocido por adherir estrictamente a los procedimientos de esterilización recomendados a nivel internacional, no ha presentado un solo caso de infección quirúrgica por MACR después de más de 15 años de experiencia y la realización de más de 15.000 procedimientos (Galindo R, comunicación personal).

 

Los hallazgos característicos de las infecciones quirúrgicas de la herida operatoria debidas a MACR posteriores a cirugía plástica, típicamente aparecen varias semanas o meses después del procedimiento ²⁹. En la actual serie, el período de incubación clínica se extendió 1-8 semanas en 9 de los pacientes (mediana: 22,6 días). Debe resaltarse que el extremadamente prolongado período de incubación de 2 años documentado en uno de nuestros casos es muy inusual y probablemente figura entre los más largos registrados en la literatura hasta el presente.

 

En forma similar a lo reportado en algunos informes previos de infecciones por MACR, nuestros pacientes desarrollaron predominantemente eritema local, induración, microabscesos y drenaje seroso. La presencia de fiebre, escalofríos u otras manifestaciones de sepsis son infrecuentes. Una importante pista para sospechar la ocurrencia de infección post-operatoria es la dehiscencia de una herida anteriormente cerrada o la falla en curar completamente la herida ⁸. La ausencia de respuesta clínica después de la administración de agentes antimicrobianos activos contra bacterias invasoras usuales (ej. Staphylococcus o Streptococcus) y el reporte rutinario de ausencia de crecimiento en los cultivos tomados de los sitios infectados, destaca la necesidad de incluir en la evaluación microbiológica de este tipo de muestras, diversos medios de cultivo microbiológico especiales que permitan expandir el espectro de microorganismos potencialmente aislados, con el fin de incorporar también a las MACR, Nocardia y hongos. Esta última posibilidad es ilustrada por un caso adicional de infección mixta por M. abscessus y por Nocardia asteroide cansecutivo a un procedimiento de liposucción de la pared abdominal, incluido en el reporte actual. Los detalles de este paciente serán motivo de una publicación ulterior.

La importancia de hacer un preciso diagnóstico microbiológico no puede ser sobrenfatizado, ya que múltiples especies de MACR tales como el M. smegmatis, pueden verse en esta situación ³⁰. Las coloraciones para BAAR del material obtenido del drenaje de la herida son frecuentemente útiles desde el punto de vista diagnóstico, como se demostró en cuatro de nuestros casos, al evidenciar los microorganismos responsables.

 

Las MACR crecen bien, en el transcurso de cinco a siete días, en los medios de aislamiento primario tales como agar-sangre, Mac Conkey, Levine y aquellos especiales para micobacterias (Lowenstein-Jensen). Es nuestra política y la de otros ²⁹, notificar especialmente al laboratorio de microbiología, con el fin de que los cultivos no sean reportados como negativos al cabo de 48 horas de incubación. La sensibilidad de los cultivos puede igualmente ser mejorada con la incubación no solamente a 35-37°C, si no también a 28-30°C, ya que algunas cepas de M. chelonae solo crecen después de la exposición a estas temperaturas más bajas ⁸. Se debe tomar en cuenta que algunos de estos organismos pueden crecer solo después de varias semanas de incubación durante el aislamiento primario ³¹. El uso intenso del hidróxido de sodio para descontaminar inicialmente el esputo y otros especímenes clínicos puede resultar en la inhibición de la recuperación de microorganismos acido-alcohol resistentes de crecimiento rápido(10,32).

 

El tratamiento de las infecciones ocasionadas por MACR depende tanto de la susceptibilidad antimicrobiana del aislado, como de la presentación clínica. Hasta el presente, no se ha definido un régimen terapéutico óptimo recomendable en forma general contra este tipo de bacterias. La actual terapia antimicrobiana, aunque empírica, está diseñada sobre la base de patrones conocidos de susceptibilidad. Las infecciones severas pueden manejarse inicialmente con cefoxitina parenteral (intravenosa) y amikacina que proveen cobertura contra la mayoría de los aislados que pertenecen al complejo ¹⁰. Si hay una mejoría clínica después de 2-4 semanas de dicho esquema de tratamiento, entonces el paciente puede ser colocado bajo terapia oral. La elección inicial de antibiótico puede modificarse una vez que los resultados de las pruebas de susceptibilidad estén disponibles. La claritromicina, un macrólido con un átomo de carbón metilado en la posición seis de la molécula, exhibe una actividad uniforme contra todos los miembros del grupo del M. chelonae, así como también contra la mayoría de los aislados de M. fortuitum (33,34,35). El compuesto puede ser usado como una alternativa terapéutica oral única a largo plazo en vez del tratamiento intravenoso, evitando así hospitalizaciones costosas y prolongadas (36). Si bien la claritromicina es considerada actualmente como la droga de elección, la experiencia en su empleo en el tratamiento de infecciones cutáneas por MACR, continúa siendo limitada.

 

Wallace et al. ha sugerido que la terapia con drogas únicas como la claritromicina, administrada en forma continua durante al menos 4-5 meses, puede ser efectiva y segura ³⁴. En vista de que el tópico de la superioridad de la terapia única versus combinada para este tipo de infecciones no ha sido aun aclarada por los estudios clínicos disponibles, nosotros elegimos tratar a todos nuestros pacientes con claritromicina en combinación con otros agentes de actividad antimicobateriana conocida.

 

La emergencia potencial de resistencia es un motivo de preocupación cuando se utiliza terapia antimicrobiana única contra este tipo de micobacterias; sin embargo, no aparece ser una situación frecuente si se emplean agentes tales como doxiciclina, sulfametoxazol o claritromicina. No obstante, se ha reportado resistencia ocasional con ciprofloxacina ^10,36. Esto último puede sugerir que la terapia antimicrobiana doble o triple es más apropiada para el manejo de las infecciones leves a moderadas de este tipo, aunque se requiere experiencia clínica adicional antes de establecer recomendaciones más definitivas. Si bien la longitud óptima del tratamiento para este tipo de infecciones no ha sido claramente definida, parece prudente tratar al paciente durante tres meses o más, esto último dependiendo de la presentación clínica, evolución y la condición inmunológica del paciente ⁸.Debe enfatizarse que el tratamiento exitoso de las infecciones de piel y tejidos blandos debida a microorganismos del complejo M. fortuitum/chelonae sólo puede lograrse mediante un enfoque agresivo combinado, con la remoción quirúrgica de todo el tejido necrótico y el drenaje de cualquier material purulento presente, en asociación con una terapia antibiótica efectiva, de acuerdo con las recomendaciones que han sido discutidas con anterioridad ⁸. Las heridas deben ser dejadas abiertas y cubiertas con apósitos para prevenir el cierre temprano de la piel, que podría resultar en reacumulación de pus y el desarrollo de fistulas productivas ²⁹.La realización de un diagnóstico microbiológico temprano, conjuntamente con el empleo de un adecuado esquema antimicrobiano y una enérgica limpieza quirúrgica, son aspectos muy importantes, en el manejo de infecciones de heridas y tejidos blandos post-cirugía cosmética, especialmente cuando tales lesiones se ubican en regiones expuestas. Las consecuencias pueden ser no solamente físicas, debido a las deformidades de la piel y las posibles secuelas producto del desfiguramiento, si no también de tipo psicológico, por el desarrollo de depresión, inquietud y frustración profunda, que puede afectar no solamente al paciente, sino también al equipo quirúrgico.

 

Los autores consideran de gran importancia la adherencia estricta a los procedimientos estándares internacionalmente aprobados para la esterilización del instrumental quirúrgico, los equipos médicos, las soluciones marcadoras de piel y las fuentes de agua, al igual que el empleo de una limpieza y preparación adecuada preoperatoria de la piel, ya que todos ellos son factores potencialmente importantes, con influencia definida en la prevención de las infecciones post-quirúrgicas de cualquier etiología.

 

Finalmente, nuestros hallazgos indican que las MACR deben ser incluidas en el diagnóstico diferencial rutinario de las infecciones de herida operatoria, piel o tejidos blandos, posteriores a la realización de procedimientos quirúrgicos cosméticos.