El valioso aporte de las nuevas técnicas de neuroimagen

Una de las respuestas de cómo se modifican la estructura y función cerebrales podría estar en las nuevas técnicas de imagen.

De igual forma, además de los avances de la neurociencia, también encontramos los de la tecnología de las imágenes que permiten el estudio del cerebro viviente tanto en condiciones normales como patológicas, a través de los métodos más novedosos como la tomografia por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética por espectroscopia (MRS), como de las imágenes por resonancia magnética (MRI) y la topografía computarizada de emisión simple de fotones (SPECT)⁶ (Nemeroff, 1999).

Se abren así las puertas de una exploración no invasiva del cerebro humano en el ámbito de la biología celular, con el nivel de resolución para comprender los mecanismos biológicos del funcionamiento mental y, en consecuencia, de los trastornos mentales. Esto se aplica en la actualidad en el estudio de la esquizofrenia y la depresión (Kandel 2000).

De nuevo, si bien las técnicas de neuroimagen ofrecen una prueba importante del estado del cerebro, este hecho nos lleva a preguntas metafísicas, por ejemplo ¿qué es un estado cerebral? ¿cómo se relaciona con las manifestaciones de la conducta?. Las neuroimagenes permiten la identificación de regiones cerebrales en las cuales la actividad está correlacionada con algunas medidas de base, pero no responden cómo este patrón de actividad cerebral resulta en determinada conducta. Este será el problema arduo de resolver para esta tecnología y uno de los del siglo XXI (Nemeroff 1999).

La posibilidad de una evidencia. El Trastorno Obsesivo Compulsivo
Un ejemplo de la convergencia del tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico, monitoreado con técnicas de neuroimagen está en estudios realizados en pacientes con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Esta es una enfermedad psiquiátrica caracterizada por pensamientos recurrentes no deseados, obsesiones, actos rituales conscientemente realizados así como compulsiones que parecen tener el propósito de lidiar con la ansiedad generada por los pensamientos obsesivos. El tratamiento psicofarmacológico se hace con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y el psicoterapéutico con intervenciones cognitivo-conductuales; ambos o la combinación de los dos han demostrado ser efectivos en esta patología.

Muchos investigadores han postulado un papel del sistema cerebral cortico-estriatal-talámico en la aparición de los síntomas del TOC. Igualmente se ha asociado con una hiperactividad de la región de la cabeza del núcleo caudado. Después del tratamiento efectivo, bien sea con un IRSS (como fluoxetina) unicamente, o con modificación cognitivo conductual sola, hay una sustancial disminución en la actividad de la cabeza del núcleo caudado derecho (medido como la rata de glucosa metabólica). En un estudio de 29 pacientes que respondieron a la terapia cognitivo-conductual, fueron comparados con pacientes que no respondieron al tratamiento y se encontró que quienes respondieron tuvieron una significativa disminución de la rata de glucosa metabólica en el núcleo caudado en forma bilateral (Kandel 2000).

Las contribuciones desde y hacia el Psicoanálisis
El psicoanálisis es una ciencia de la mente. Freud, su creador, a lo largo de toda su obra siguió pensando en que en algún momento habrían recursos provistos por la biología, la fisiología, la química, que dieran información acerca de las respuestas de la mente que se planteaba el psicoanálisis.

No obstante, el psicoanálisis debió proseguir su desarrollo lejos de la neurociencia, no sólo porque el conocimiento disponible por los métodos anatómicos y fisiológicos era insuficiente sino porque no había un método que relacionara los datos psicológicos y neurológicos (Solms, 1998). Quizá esta misma limitación hizo que el psicoanálisis desarrollara un procedimiento clínico para analizar los estratos más profundos de la mente.

Ahora parece el momento del regreso, de la posibilidad de reintroducir los frutos del psicoanálisis a favor de las investigaciones neurocientíficas, como en los inicios esperó su creador.

Bleichmar (2001) afirma que el psicoanálisis, además del diálogo con la psicología cognitiva y la neurociencia, debe proseguir con un proceso de transformación interna que permita seguir haciendo aportes al estudio de la complejidad del psiquismo, de los procesamientos inconscientes y especialmente de las reglas operatorias que regulan, entre otros, para este autor, los siguientes aspectos:

• Cómo se combinan las representaciones conscientes e inconscientes, cómo se relacionan entre sí los diferentes tipos de procesamiento inconsciente.
• Cómo están organizados los diferentes sistemas de memoria: procesal, declarativa; los límites en que la memoria procesal puede ser reinscrita como declarativa y con ello el lugar del insight en el cambio terapéutico, así como la práctica de nuevas experiencias emocionales.
• Cómo la cognición activa ciertos estados emocionales pero también, cómo esos estados emocionales guían la cognición consciente e inconsciente. Durante el tratamiento, los estados afectivos que el paciente va desplegando son la vía regia al inconsciente, bien sea en el material del relato de un sueño, de una relación que el paciente mantiene con una figura externa o la forma como se está relacionando con el terapeuta.
• El conocimiento de la acción de numerosos sistemas motivacionales, en términos de procesos detallados como son el apego, la sexualidad, para la defensa de estímulos aversivos, para la agresividad, teniendo en cuenta la importancia del genero en moldear la identidad y a la sexualidad.

En el área de la teoría de la técnica psicoanalítica, los avances para su propio desarrollo como disciplina y como aporte a la práctica de otro tipo de terapias, deben estar en el concepto del cambio, seguir aunando recursos y experiencia en dilucidar cómo la acción del psicoanálisis puede hacerse más efectiva en la consecución de su objetivo. Cómo aproximarse a aquello que permite cumplir con el objetivo último de una terapia, y en particular del psicoanálisis; citando a Ogden (1986): "El principal objetivo del psicoanálisis clínico es la recuperación progresiva de la experiencia personal autoalienada, aislada del discurso intrapersonal e interpersonal, un proceso que permite al analizando un reconocimiento y una comprensión integra de quién es y en quién se está convirtiendo".

Este cometido debe cumplirse en lo posible, dilucidando cuáles modificaciones de la técnica pueden ser posibles, manteniendo a la vez los preceptos básicos del trabajo psicoanalitico, y estudiando las modificaciones posibles al servicio de técnicas derivadas de ella en relación al tipo de tratamiento que esté indicado realizar.
En la base de una mayor autenticidad y libertad para el paciente estaría cómo desde la clínica se dan esos 'momentos de encuentro' (Stern, 1998) en el medio intersubjetivo que se experimenta entre paciente y analista, que permiten el conocimiento mutuo de lo que está en la mente del otro al servicio del tratamiento y esa interacción reguladora a través de un nuevo conocimiento implícito relacional.

Las intervenciones del analista se amplían, considerando las necesidades de cada paciente en particular, con relación a su sufrimiento -responsividad optima- (Bacal, 1998), tomando en cuenta asimismo la necesidad del analizando de trasladar esas experiencias ganadas en el entorno analítico fuera de éste, posibilitando a través del trabajo analítico que el paciente añada sus esfuerzos conscientes y de práctica en la adquisición de nuevas capacidades (Power 2000).

⁶ PET y SPECT, representan técnicas de imágenes funcionales de representación por planos. Ambas usan la administración intravenosa o inhalada de radiofármacos y detectores especializados en localización de fotones (rayos gamma) emitidos por la destrucción que apoya lo neurofisiológico, el neuroreceptor y la imagen neuroquímica. La imagen neurofisiológica se refiere al uso de los radiomarcadores en el flujo sanguíneo o metabólico que espacialmente dan resolución a los correlatos hemodinamicos y metabólicos de la actividad del circuito neuronal. Los costos metabólicos de la transmisión sináptica son altos y se relacionan en gran medida con el consumo de adenosín trifosfato (ATP) en apoyo de la actividad de la bomba de iones que maneja el gradiente de sodio y potasio a través de las membranas neuronales. Las imágenes funcionales de la actividad cerebral usando PET o SPECT involucran la localización de cambios en la utilización de oxígeno y la utilización de glucosa para la síntesis por glicolisis oxidativa, la cual es correlacionada ampliamente con la actividad neuronal. Las imágenes de neuroreceptores se refieren al uso de PET o SPECT con radionucleidos unidos a ligandos que poseen una afinidad alta y selectiva para los receptores o transportadores de los neurotrasmisores. Las imágenes neuroquímicas se refieren al uso de radionucleidos que se vinculan a precursores (por ej. DOPA) de reacciones enzimáticas que apoyan la síntesis de neurotransmisores. La MRI funcional es una variante de la MRI que es sensible a los cambios de las concentraciones de desoxihemoglobina. Debido a que el flujo regional asociado con la actividad neuronal aparentemente sobrepasa el consumo de oxígeno, esto resulta en una disminución de la desoxihemoglobin (Nemeroff 1999).