Discusión

Los patólogos han entendido que el diagnóstico de los tumores no puede hacerse basándose únicamente en la apariencia histológica de los mismos; cada vez es más importante conocer detalles sobre los aspectos clínicos fundamentales como la edad, cuándo ocurrió la aparición del tumor, su evolución, su localización y su apariencia macroscópica. Hoy en día, ciertos tumores como los óseos no se pueden interpretar sin el auxilio de la radiología. Frecuentemente los datos de estudios de imagenología como tomografías y otras, pueden arrojar mucha luz sobre el diagnóstico de neoplasias poco diferenciadas. La ayuda que ofrecían inicialmente las coloraciones especiales y la histoquímica enzimática, ha sido rebasada por la IHQ y en casos que solo se puede llegar a una aproximación diagnóstica, el uso de la ultraestructura y de la citogenética pueden ser armas auxiliares muy poderosas para precisar el diagnóstico de los TPB.

En algunos sarcomas, la IHQ se considera necesaria para hacer el diagnóstico ya que ella puede definir ciertos perfiles de una neoplasia o para decidir algún tratamiento a seguir. En general en algunos sarcomas de difícil diagnóstico como el sarcoma sinovial y algunos angiosarcomas la inmunohistoquímica es indispensable para un diagnóstico preciso. Algunos sarcomas se presentan con apariencia pleomórfica lo cual dificulta el diagnóstico sin la ayuda de la IHQ, quizá el más frecuente es el Fibrohistiocitoma Maligno (FHM) Pleomórfico, pero igual sucede con los Liposarcomas, Leiomiosarcomas y Rabdomiosarcomas Pleomórficos y con el Tumor maligno de la Vaina de los Nervios Periféricos.

La importancia de la IHQ en el estudio de los TPB, no solo radica en la posibilidad de precisar el diagnóstico de lesiones sarcomatosas o pseudosarcomatosas, sino en lograr esclarecer el fenotipo de algunas neoplasias no mesenquimáticas que simulan ser sarcomas. Están descritos tumores epiteliales como los carcinomas fusocelulares, algunos tumores carcinoides, y otras neoplasias que pueden mostrar células fusiformes como ocurre también en los melanomas, e igualmente pueden ciertas neoplasias de otra estirpe como linfohematopoyética, o neural con apariencia epitelioide o rabdoide, ser confundidas con sarcomas. Carcinomas indiferenciados, linfomas de Células Grandes, Melanomas, tumores de Células Germinales y hasta Mesoteliomas pueden presentarse como TPB y simular sarcomas.

Tumores epiteliales y epitelioides
La investigación inmunohistoquímica de muchas de estas neoplasias de difícil diagnóstico se hace necesaria, sobretodo cuando los tumores se encuentran en el tejido celular subcutáneo, en la piel y mucosas, o en órganos como el pulmón, el hígado, o el riñón y otros que son frecuentemente asiento de metástasis. El estudio con IHQ se impone igualmente cuando existe una historia previa de sarcoma y aparece una lesión tumoral como las señaladas previamente. En estos casos, al sospechar el origen epitelial del tumor, se consiguen resultados favorables con el uso de las queratinas de diferente peso molecular, o de ambos, alto y bajo peso, como la queratina AE1/AE3. También es de gran utilidad detectar el antígeno de membrana epitelial (EMA). En las neoplasias que se están señalando, el pleomorfismo y las mitosis indican su carácter maligno, por ello siempre hay que considerar la posibilidad de utilizar la Proteína S100, la Vimentina y el anticuerpo HMB45 para descartar los melanomas, corrientemente denominados por el patólogo "el gran imitador". En algunos casos de carcinomas sarcomatoides el imnmunomarcaje con las queratinas o con la Vimentina puede ser poco evidente, sobretodo si median problemas de sobrefijación o de mala fijación, no obstante, casi todos estos inconvenientes se han subsanado con la recuperación de antígenos por calor. En casos donde el inmunomarcaje sea cuestionable, la biología molecular puede auxiliar el diagnóstico con estudios de citogenética, como ocurre en casos de sarcoma sinovial monofásico donde se puede demostrar en un 90% de los casos la translocación t ( x;18 ) ( p11;q11 ) en el gen del cromosoma 18 (4). Otra neoplasia que como el sarcoma sinovial coexpresa Vimentina y queratinas es el sarcoma epitelioide, en el cual puede ser de gran ayuda la identificación inmunohistoquímica de CD34 un anticuerpo usualmente negativo en los carcinomas pero que se puede ver en más de la mitad de los sarcomas epitelioides (5). No debemos olvidar que el Linfoma de Células Grandes Anaplásicas, con frecuencia es negativo al antígeno leucocitario común (CD45) por lo que puede pensarse que no es un linfoma, pero cuyo marcaje con CD30 y EMA con o sin inmunomarcaje para linfocitos T esclarece el diagnóstico (6,7). Otro de los tumores epitelioides dentro de los TPB que pueden provocar problemas diagnósticos es el sarcoma de Células Claras de la Vaina de los Tendones o Melanoma de Partes Blandas cuya positivita para la Proteína S100 y para HMB45 y vicentina sirve para hacer el diagnóstico preciso; en este trabajo se demuestran 3 casos de esta neoplasia y se presentan fotografías demostrativas de uno de estos casos.

Tumores fibrohisticíticos
Los estudios inmunohistoquímicos en los tumores fibrohistiocíticos presentan ciertas limitaciones ya señaladas en una publicación previa (8). Algunas de estas dificultades y en realidad la positividad para la Vimentina que es inespecífica, es uno de los indicadores que sirve para que se les haya denominado a estos tumores "Vimentinomas". Su negatividad es señal de que hay problemas en la fijación del material. La presencia de miofibroblastos que pueden inmunomarcar con Actina de músculo liso y la presencia de macrófagos positivos a la Lisozima, y a CD68, son también comunes en estos tumores los cuales pueden tener un rango muy variable en cuanto a su benignidad y malignidad. Existen los fibrohistiocitomas cutáneos o superficiales, y los tumores de células gigantes de la vaina de los tendones, e igualmente hay tumores y pseudotumores de miofibroblastos, como son las fibromatosis músculo-aponeuróticas. Las células de los fibrohistocitomas malignos (FHM), el FHM Pleomórfico, que es un Sarcoma Indiferenciado Pleomórfico de alto grado, el FHM con Células Gigantes y el FHM Inflamatorio. Las células neoplásicas en estos tumores son siempre positivas a la Vimentina. El uso de otros anticuerpos como CD34 y más recientemente de bcl 2 asociados a los clásicamente utilizados en las neoplásias fibrohistiocíticas, ha contribuido a mejorar las posibilidades del diagnóstico inmunohistoquímico; bcl 2 es esencialmente negativo en los fibrohistiocitomas benignos y malignos y en la fibromatosis, pero se observa con intensa positividad en el Tumor Fibroso Solitario, en los Tumores del Estroma Gastrointestinal, en los Lipomas Fusocelulares, en el Sarcoma de Kaposi y en la parte fusocelular de los Sarcomas Sinoviales (9). La importancia de bcl 2 en el diagnóstico de los sarcomas ha sido enfatizada en los últimos años y se sabe que puede ayudar a diferenciar las células fusiformes de un leimiosarcoma, negativas a bcl 2 de las de un Sarcoma Sinovial Monofásico que son positivas y puede servir también para compararlo con CD34 el cual es positivo como el bcl 2 en schwannomas, lipomas fusocelulares y en fibromixolipomas (9).

Tumores del estroma gastrointestinal y musculares lisos
Uno de los tumores mesenquimáticos que ha sido muy estudiado en los últimos años es el antiguamente denominado leiomiosarcoma epitelioide (10) o leiomioblastoma cuyas características ultraestructurales fueron descritas desde 1970 (11). Estos tumores se incluyen desde hace ya más de 15 años dentro de los denominadas Tumores del Estroma Gastrointestinal (en inglés GIST) (12, 13, 14, 15). En este trabajo se presentan los resultados del estudio con IHQ de 18 casos de Tumores del Estroma Gastrointestinal (TEGI). Cada vez más se requiere del uso del anticuerpo CD117 en el diagnóstico por IHQ de estas neoplasias. Hoy en día se sabe que los TEGI se originan en unas células fusiformes presentes alrededor de los plexos mientéricos y en la muscular de la mucosa del tracto gastrointestinal, denominadas células intersticiales de Cajal, las cuales por una mutación del gen c-kit muestran actividad de la enzima tirosina cinasa (16,17). El anticuerpo CD117 puede detectar la proteína producida por la mutación por lo cual es doblemente útil, por una parte para precisar el diagnóstico de TEGI y por otra porque se puede tratar el tumor inhibiendo la tirosina cinasa con resultados muy favorables como la detección del crecimiento y fibrosis tumoral (18). Existen algunos tumores del grupo GIST que son negativos a CD117, pero representan una minoría, en estos casos sería de interés determinar si existe la mutación en c-kit para precisar el diagnóstico. Estudios de citogenética han demostrado que a pesar de que no parece haber otro gen sino el c-kit implicado en los TEGI, es frecuente la pérdida de cromosomas 14q y 22q en estas neoplasias, las cuales pudiesen estar relacionadas con cambios genéticos iniciales sugiriéndose que las pérdidas en los brazos cromosómicos pueden estar relacionadas con un mal pronóstico (19, 20). Otro de los anticuerpos cuya utilidad en los TEGI se discute es el CD34 (8) ya que inicialmente se pensó que este anticuerpo era siempre positivo en estos tumores. Hoy se acepta que CD34 se encuentra presente en un 60% a 70% de los TEGI y se ha descrito que en los tumores localizados en el esófago y en el recto, la positividad para CD34 puede llegar hasta un 90%, en tanto que en los TEGI del intestino solo se observa un 50% de positividad para CD34 (21). Si bien tan solo del 5% al 10% de los TEGI son positivos para la Proteína S100 y la Desmina, la positividad para la Actina Muscular Específica se describe entre un 16% a un 70% de estos tumores, y esa ha sido también nuestra experiencia la cual puede mejorarse utilizando un nuevo anticuerpo el h-Caldesmon (22,23). Sin embargo, la utilidad de este anticuerpo ha sido cuestionada ya que si bien se observa en los TEGI, en los leiomiosarcomas su positividad es variable de acuerdo con la localización y el grado de diferenciación de los tumores (24). Este anticuerpo h-Caldesmon, ha sido descrito en algunos FHM, pero no se encuentra presente en los Rabdomiosarcomas(RMS) (25). En este trabajo se presenta el estudio por IHQ de 36 casos de Leiomiosarcoma, 4 tumores glómicos, que son tumores musculares a los cuales se hace referencia en una publicación previa (9) y 7 casos con diagnóstico de Leiomioma

Rabdomiosarcoma
En este trabajo se incluye al RMS en los TPB que muestran aspecto de Tumores Malignos de Células Redondas (TMCR) (4). Se muestran 32 casos de RMS, la mayor parte de ellos de tipo embrionario. El RMS alveolar o embrionario, se puede diagnosticar con el auxilio de la IHQ en más del 90% de los casos. Para fines de este trabajo se han utilizado con buenos resultados la Desmina y la Miogeninna
( MyoD ) (26). La Actina muscular específica es negativa en los RMSs, pero se ha visto que existen casos con positividad para Actina, lo cual también ha sido señalado previamente. Igualmente, se han descrito casos de RMSs con presencia de inmunomarcaje para Proteína S100 y para las queratinas (27). En estos casos se ha utilizado también el anticuerpo HHF35 que es común para músculo liso y estriado por lo que su especificidad no es muy adecuada para el diagnóstico de RMS. Hay que recordar que si bien el MyoD es una proteína que pertenece al grupo de los factores de trascripción nuclear de las células mioides, este se expresa en fases tempranas de la diferenciación de las mismas y se anticipa en su expresión a la Desmina, por lo cual puede detectarse en tumores pobremente diferenciados (28). A pesar de la gran ayuda diagnóstica del MyoD debe recordarse que se ha detectado también en el músculo estriado en regeneración, haciendo la salvedad de que el inmunomarcaje en los tumores puede verse focalmente y que esta positividad es mayor en el RMS alveolar que en el RMS Embrionario (29). Estudios de citogenética han demostrado translocaciones en el RMS con fusión del gen FKHR en el cromosoma 13 con el gen PAX3 en el cromosoma 2 o con el gen PAX7 en el cromosoma 1(30). En el RMS Embrionario se han demostrado copias extra de los cromosomas 2, 8 y 13 con rearreglos en las regiones 1p11-q11 y 12q13 en tanto que en el RMS Alveolar las translocaciones más frecuentes son t ( 2; 13 ) ( q35 ; q14 ) y algunas veces se ve t (1;13) ( p36; q 14 ). La mayor parte de las veces en el RMS Alveolar las amplificaciones se encuentran en 12q 13-15 y en 2p24, esta última observada en el encogen MYCN el cual se puede ver igualmente amplificado en los Neuroblastomas. Estos cambios pueden evidenciarse por PCR o con FISH y se pueden relacionar con el pronóstico de estas neoplasias. En el diagnóstico diferencial del RMS se debe considerar la posibilidad de un sarcoma de Ewing o el Tumor Neuroectodérmico Primitivo Periférico (PNET) y es sabido que en estos tumores generalmente se observa la presencia de glicógeno en el citoplasma el cual puede identificarse con el reactivo de Schiff o método histoquímico del PAS.

Sarcoma de Ewing y Tumor Neuroectodérmico Primitivo Periférico
Estas dos entidades habían sido descritas separadamente desde hace muchos años (31, 32). Hoy en día ambos tumores, el sarcoma de Ewing (SE) y el PNET se consideran una misma familia en las que se incluyen el tumor de la región tóracopulmonar o tumor de Askin (33), el tumor paravertebral de células pequeñas atípicas y los SE / PNETs de partes blandas y de hueso. Los estudios de IHQ en estas neoplasias progresaron con el descubrimiento del gen MIC 2 y la detección de la glicoproteína CD99 también denominada p30/32MIC 2 la cual se detecta en la superficie celular y se relaciona con adherencia de las membranas (34). La aplicación de CD99 al diagnóstico inmunohistoquímico pronto se vio complicada por la inespecificidad del anticuerpo, el cual si bien podía estar presente en los SE/PNETs, también se detecta en otras neoplasias (35). El avance más significativo en el diagnóstico de estas neoplasias fue la demostración de translocaciones cromosómicas que alteran genes específicos y que se recombinan para crear nuevos genes por fusión de ellos expresando proteínas que pueden codificarse con precisión (36, 37). En aproximadamente un 85% de los tumores de la familia SE/PNET, se puede detectar la translocación t (11; 22) (q24; q12 ). Existen dos genes involucrados en los puntos de ruptura, en 22q12 en el gen EWS y en el cromosoma 11q24 del gen denominado FLI 1 (38). Este cambio genético sobre el gen FLI 1 se considera una característica específica para diagnosticar estas neoplasias a través de la detección del grupo carboxilo terminal de una glicoproteína y aunque es más específico que CD99 solo se detecta en un 75% de los SE/PNETs (39). Debe señalarse también que el gen FLI 1 es positivo igualmente en el linfoma linfoblástico y en tumores vasculares para los que se puede utilizar igualmente, sobretodo en variantes fusocelulares y epitelioides (40). Se ha observado también en estos tumores positividad para marcadores neurales como la Proteína S100 y la Sinaptofisina, y finalmente entre un 10 a un 20% de los casos inmunomarcan focalmente para las queratinas (41,42, 43).

Tumores vasculares
El tema sobre el sarcoma de Kaposi y su origen ha sido muy discutido y hoy día parecen existir evidencias definitivas sobre su origen endotelial (44). La positividad para CD31 y CD34 se usa corrientemente con mejores resultados que los obtenidos con el anticuerpo contra el Factor VIII de la coagulación. Recientemente un anticuerpo monoclonal contra el receptor 3 de un factor de crecimiento endotelial, el VEGFR-3, el cual es un receptor para tiroxino cinasa, ha mostrado su expresión casi exclusivamente en el endotelio de los vasos linfáticos con actividad en casos de sarcoma de Kaposi (SK) y en otras neoplasias vasculares como el hemangioendotelioma de Dabska, y algunos angiosarcomas (45). Una revisión reciente de la IHQ de los tumores vasculares ha replanteado la controversia sobre el origen de SK al demostrar que aunque débilmente, también los linfáticos pueden expresar CD31, CD34 y Factor VIII (46). La demostración de la presencia de VEGRF-3 en SK nos regresa a la hipótesis original de Ronald F Dorfman sobre el origen linfático venoso del SK(45). La incorporación reciente del anticuerpo Fli-1 al estudio de los tumores vasculares, ofrece un inmunomarcador confiable con buena sensibilidad, tanto para tumores fusocelulares como para los epitelioides (40). Algunos de los inconvenientes en el inmunomarcaje de los tumores vasculares los hemos sufrido con diversos tumores revisados en este trabajo. Si el material está sobrefijado, se sabe que el Factor VII se pierde rápidamente. También sabemos que el anticuerpo CD31 reacciona con el endotelio, pero igualmente con los plasmocitos, los macrófagos y además es positivo en algunos carcinomas y mesoteliomas, y CD34 que se sabe es muy sensible en SK algunas veces en estos casos, no se ha logrado un inmunomarcaje efectivo, lo cual se sabe puede ocurrir en algunos angiosarcomas; por otro lado CD34 es poco sensible en los tumores vasculares epitelioides (47).

Tumor Fibroso Solitario
El diagnóstico de esta neoplasia puede ser difícil ya que es un TPB que histológicamente puede mostrar diversos arreglos arquitecturales (48); por otra parte, el diagnóstico inmunohistoquímico del Tumor Fibroso Solitario (TFS) se basa en la positividad para el anticuerpo CD34; cuando estos tumores son benignos pero que se hace negativo en la mayoría de los TFS malignos (8, 49). Uno de los diagnósticos diferenciales del TFS es el Sarcoma Sinovial y por eso se deben seleccionar un par de anticuerpos cuando esta situación se plantea, y son anticuerpos que clásicamente son de gran utilidad en otras neoplasias, como CD99 y bcl 2 (9, 35, 50). El protoncogen bcl 2 se identificó inicialmente en la translocación (14; 18) de los linfomas foliculares y difusos de células B. Como resultado de esta translocación se antepone el gen bcl 2 en el cromosoma 18 con una inmunoglobulina de cadena pesada en el cromosoma 14. Al evidenciar que esta translocación no era específica para el t (14; 18) y se podía hallar en ganglios linfáticos normales y en otras neoplasias que no muestran la translocación como cáncer de mama, carcinoma nasofaringeo, timomas, cáncer pulmonar, del ovario y adenocarcinomas de estómago y del colon (50). Al examinar 56 casos de Tumor Fibroso Solitario con bcl 2, se determinó positividad en más del 75% de los casos, con resultados similares para CD34 (9).

Sarcoma Epitelioide
El Sarcoma Epitelioide es un tumor que inicialmente fue descrito por Enzinger en 1970 (51) y que se presenta como un tumor en el tejido celular subcutáneo o más profundamente en las manos o los brazos de adultos jóvenes y que tiene una alta recurrencia con propensión a dar metástasis (52). Se sabe que el Sarcoma Epitelioide expresa marcadores epiteliales como el antígeno de Membrana Epitelial (EMA) y queratinas pero igualmente expresa Vimentina y muestra características que recuerdan a fibroblastos y miofibroblastos. La apariencia epitelioide de esta neoplasia se debe a la presencia de cadherinas en su citoplasma. Es un hecho conocido que la transfección de N y E cadherinas a células fusiformes de sarcomas murinos les confiere una apariencia epitelioide (52). Se sabe igualmente sobre la presencia de cadherinas en los tumores malignos de los nervios periféricos de aspecto epitelioide, en lo nevus melanocíticos, y en los linfomas anaplásicos cuando adquieren el fenotipo epitelioide (54, 55). Estudios sobre la presencia de cadherinas en el Sarcoma Epitelioide han logrado demostrar que poseen un fenotipo epitelial incompleto con fallas en la E-cadherina y que muestran VE-cadherinas que se observan en células mesenquimáticas y epiteliales (56). La presencia de CD31 y CD34 en las células de este tumor, se cree que favorecen una diferenciación endotelial pero se ha descrito positividad para CD31 en un solo caso en una serie de 112, lo cual reforzado por la negatividad para el FLI 1 se ha considerado recientemente de poco valor para pensar en un origen endotelial para el Sarcoma Epitelioide (57). Ya se ha señalado que otros tumores epitelioides como los linfomas anplásicos, el hemangioendotelioma epitelioide, los Schwannomas y los angiosarcomas epitelioides, así como el sarcoma de células Claras o Melanoma de Partes Blandas deben considerarse en el diagnóstico diferencial de estas neoplasias.

Tumor Maligno de la Vaina de los Nervios Periféricos
La importancia de la Proteína S100 en el diagnóstico de tumores benignos de los nervios periféricos, Neurofibromas y Schwannomas es bien conocida (58). Bien sea en Schwannomas con atipias degenerativas o con áreas mixoides, la Proteína S100 está presente y puede no ser efectiva o hacerse negativa cuando los tumores se hacen malignos. Esta es una de las razones por las cuales el Tumor Maligno de la Vaina de los Nervios Periféricos (TMVNP) es muchas veces difícil de diagnosticar y el estudio con técnicas de IHQ es necesario para aclarar su origen neural (59). Solo en un 50 a un 80% de los casos de TMVNP se observa positividad para la Proteína S100 y afortunadamente cuando estas neoplasias presentan apariencia epitelioide el inmunomarcaje con S100 es fácilmente evidenciable (60). Se ha descrito también positividad para bcl 2 en los TMVNP (10). En este trabajo se presentan los resultados del estudio de 20 casos de tMVNP y en algunos de ellos, además de la positividad para la Vimentina, utilizaron el anticuerpo PGP9.5 con resultados variables debido a tinciones inespecíficas. Los TMVNP se observan muchas veces asociados a la enfermedad de vonRecklinhouse (Neurofibromatosis Tipo I). En la aplicación de técnicas de IHQ se ha utilizado examinar la proliferación nuclear para predecir el pronóstico y en este sentido se ha utilizado el antígeno Ki67 (61). Se ha señalado igualmente que existe una relación entre el inmunomarcaje con p53 y el pronóstico de los TMVNP (62). Estas evidencias han sido confirmadas recientemente por Watanabe y colaboradores y ha sido utilizada en algunos casos de TMVNP (63).

Finalmente, en este trabajo se presentan una gran cantidad de casos de sarcomas, algunos de alto grado ( 17 casos ), Fibrohisticitomas Malignos ( 27 casos ), 36 casos de Leiomiosarcoma, 23 casos de Fibrosarcoma, todos ellos resueltos a través de la aplicación de criterios de IHQ. Se presentan los resultados diagnósticos sobre tumores de tejido adiposo y Liposarcomas y sobre tumores mixoides y cartilaginosos sin entrar a discutir los aspectos inmunohistoquímicos de estos, pues algunos casos ya fueron revisados en un trabajo anterior del laboratorio (9).

La importancia del estudio inmunohistoquímico de los TPB se enfatiza en este trabajo y se vislumbran futuras posibilidades de aplicación de técnicas de Biología Molecular para examinar alteraciones cromosómicas que puedan señalar variaciones en el pronóstico y el tratamiento de algunas de estas neoplasias.