Materiales y Métodos

Selección de pacientes

Este estudio prospectivo, no aleatorio, unicéntrico, de admisión consecutiva, incluyó 98 pacientes (100 piernas) a quienes se les realizó ablación endovenosa por un diodo láser (810-nm, 15/30 W) (Diomed®) como tratamiento de la VSM insuficiente diagnosticada mediante ultrasonimo Doppler, y Miniflebectomía de colaterales. No se utilizaron controles.

Se realizó seguimiento clínico y con US Doppler Color para evaluar la seguridad y la utilidad de este procedimiento en el tratamiento del reflujo de la VSM.

Todos los pacientes antes de entrar al estudio dieron consentimiento firmado de conocimiento de riesgos, beneficios y potenciales complicaciones del procedimiento.

Población de Pacientes
La población en estudio consistió en 98 pacientes (25 hombres y 73 mujeres; 100 piernas) con un rango de edades entre 25 y 79 años (media, 55.8 a) con insuficiencia de la VSM por incompetencia valvular sintomática, detectable por US Doppler color. A dos pacientes se le realizó tratamiento en ambas piernas en diferente tiempo, con seis semanas de diferencia. Una paciente tenía doble sistema safeno, ambas tratadas con láser en la misma sesión.

La severidad clínica de la enfermedad varicosa fue evaluada de acuerdo a la clasificación clínica, etiológica, anatómica y patofisiológica (CEAP)10. La severidad clínica fue leve a moderada en 90 casos (clases CEAP 3-4), 5 pacientes clasificados como 5 y 3 pacientes clasificados como seis. Los diámetros de la VSM antes del tratamiento tenían un rango entre 4 y 16 mm (media: 8 mm).. La longitud del segmento tratado varió de 10 a 45 cm (media 30mm), Todos tenía colaterales varicosas.

Procedimiento

Todos los pacientes fueron examinados con un sistema de ultrasonido Doppler color bidireccional de onda continua (Leopard BK Medical) con un transductor de 7,5 MHz para identificar el origen de la insuficiencia venosa. Las medidas transversas de la VSM fueron realizadas 2-3 cms por debajo de la USF en posición de pie, y/o en el segmento más dilatado. Cuando se observaba reversión del flujo sanguíneo inducido por la maniobra de Valsalva, o compresión distal, que durara por lo menos 2 segundos, se consideraba reflujo. Con el utrasonido como guía se marca la piel para luego punzar la VSM en la porción más cercana a la rodilla. Las colaterales varicosas se marcan con tinta indeleble.

Los pacientes fueron colocados en una posición semi-supina, con la parte superior del cuerpo elevada 30, durante la intervención, para que la punción percutánea de la VSM sea más fácil.

Técnica endovascular

Las ablación endovascular con láser fue realizada guiada por ultrasonido bajo sedación consciente con Midazolam endovenoso (Doricum; Roche, Río de Janeiro, Brazil) y anestesia local (lidocaina 1%) en pacientes ambulatorios, en la Unidad de Radiología Intervencionista. El catéter introductor 5-F (Cook, Bloomington, IN) fue insertado en la VSM a nivel de la rodilla de ser posible sobre una guía Bentson, con técnica de Seldiger (Figura 1). El catéter fue insertado en la VSM ( 92 pacientes) a través de una punción percutánea, guiada por US o a través de una pequeña incisión en la rodilla (8 pacientes), punzando la vena directamente, cuando era necesario en casos de vasoespasmo. En 6 pacientes se punzó una colateral grande que desemboca en la VSM.

La posición intraluminal en la VSM fue confirmada por aspiración de sangre venosa no pulsátil y visualización con US. Se introdujo en la vena una fibra de láser estéril de punta desnuda de 600-µm de diámetro a través del introductor. La punta distal de la fibra láser era posicionada 1-2 cm por debajo de la unión safeno-femoral bajo US y confirmado por visualización directa de la luz roja del la fibra láser a través de la piel. La anestesia local perivenosa tumescente (Lidocaina diluida al 0.1%, Laboratorios Abbott, Norte de Chicago, IL, E.E.U.A.) fue administrada a lo largo del estuche aponeurótico de la VSM bajo guía ultrasonográfica; el volumen total de anestesia tumescente fue de 80 a 200cc. Se aplicó compresión manual durante la ablación con láser (sobre el reflejo en la piel de luz roja) para lograr aposición de la pared de la vena alrededor de la punta de la fibra láser. La energía del diodo láser fue aplicada endovenosamente 1-3 cm por debajo de la USF y a lo largo del curso de la VSM a medida que la fibra láser era retirada lentamente a aproximadamente 0.5cm/seg, de manera retrógrada. Se utilizaron los siguientes parámetros: 14 W y continua. El total de energía administrada fue de 400 a 1300 Joules (media 950 Joules) por sesión.

En 3 pacientes con vasoespasmo severo de la VSM, se avanzó la guía y el catéter introductor bajo fluoroscopia (MD 3, Phillips) y se utilizó control ultrasonográfico o fluoroscópico para determinar la posición correcta de la punta del catéter.

Inmediatamente luego del tratamiento, el segmento tratado fue evaluado con US Doppler color para asegurar la correcta ablación de la vena. De esta manera, había una opción de repetir inmediatamente el tratamiento en un segmento no ocluido. No hubo necesidad de repetir la ablación en ningún caso.

Se realizaron mini-flebectomías locales en todos los pacientes bajo anestesia local (lidocaina 1%). Múltiples incisiones de 1-2 mm fueron hechas adyacentes a las colaterales previamente marcadas. Se introdujeron pinzas ó ganchos Oesch en el tejido subcutáneo y se avanzaron por debajo del segmento venoso enfermo, el cual se capturaba con el gancho y se sacaba a través de la incisión en la piel. Luego se separaban los dos cabos de la vena exteriorizada y se retiraba cada cabo individualmente utilizando pinzas tipo Krille aplicando tracción lenta y continua (Figura 2). Esto se repetía tantas veces como fueran necesarias para remover todas las colaterales. Cada incisión era luego cerrada con Steri Strip (3M, Borken, Germany). Un caso ameritó ligadura del cayado aneurismático de la VSM, antes de la ablación con láser.

Se aplicó Hirudoid (gel heparinoide, Farmacia Sankyo, Venezuela) y gasas sobre las áreas flebectomizadas. Se colocaron vendas elásticas inmediatamente después del tratamiento y se mantuvieron por una semana en el postoperatorio. Se utilizaron medias de compresión graduada Clase I (20 a 30 mm Hg) por un mes luego del tratamiento. No hubo limitación de movilización, y los pacientes fueron instruidos a caminar inmediatamente luego del procedimiento y continuar con sus actividades cotidianas a excepción de ejercicios vigorosos.

Protocolo de Seguimiento

El cirujano y el radiólogo intervencionista realizaron consultas de seguimiento clínico. En la primera semana de postoperatorio se hacía examen físico de las áreas tratadas, y US Doppler color de la vena ocluida para evaluar permeabilidad de la VSM. Evaluaciones similares fueron realizadas a 1, 3, 6 y 9 meses del tratamiento. En cada visita de seguimiento se registraban los síntomas del paciente, varicosidades nuevas o recurrentes, la clasificación clínica CEAP, complicaciones eventuales y medidas transversales del diámetro de la VSM a 2-3 cms por debajo de la USF en posición de pie, o en la zona más dilatada.

Definiciones del Estudio

Las metas del presente estudio eran técnica exitosa, persistencia de oclusión venosa determinada por US Doppler, mejoría clínica y estética, cambio en la clase CEAP e índice de complicaciones mayores y menores.

El procedimiento se consideraba exitoso si la vena permanecía ocluida por 1,3 6 y 9 meses luego del tratamiento, si no había flujo en el segmento tratado. Los puntos clínicos que reflejaban la oclusión de la VSM eran: alivio de los síntomas como dolor, tensión o pesadez en las piernas, y ausencia de signos visibles de varicosidad en el segmento tratado, cicatrización de la úlcera, como está indicado en la clasificación CEAP10, y conformidad con los resultados estéticos.