Si el paciente tiene criterios para uso de vancomicina, ésta puede combinarse con ceftazidima, con o sin un aminoglucósido; carbapenem con o sin un aminoglucósido; o penicilina antipseudomona con un aminoglucósido.² La inclusión de vancomicina como terapia empírica inicial es recomendada en los siguientes escenarios:

1. Sospecha clínica de infección severa relacionada con catéteres. Ej., bacteremia, celulitis.
2. Colonización con neumococos resistentes a penicilinas, o cefalosporinas, o S. aureus resistente a meticilina.
3. Hemocultivo positivo para bacterias gram-positivas antes de obtener la identificación final y pruebas de susceptibilidad.
4. Hipotensión u otra evidencia de afectación cardiovascular.
5. Uso de quimioterapia que produzca daño sustancial en la mucosa e incremente el riesgo de infecciones streptococcicas causadas por cepas resistentes a penicilina. Ej., Streptococcus viridans.
6. Uso profiláctico de quinolonas. ^{2, 15, 18, 22}

Algunos autores consideran que una adecuada cobertura contra organismos gram-positivos puede ser lograda sin recurrir al uso inicial de la vancomicina, en lo cual resultan útiles por ejemplo, un aminoglucósido (amikacina, tobramicina, gentamicina), más una penicilina antipseudomona (ticarcilina con o sin ácido clavulánico, piperacilina con o sin tazobactan, azlocilina, mezlocilina), o una cefalosporina de especto extendido (cefepime, ceftazidima); o combinaciones de una penicilina antipseudomona más una cefalosporina de espectro extendido, o una droga como la ceftazidima o el aztreonam más un ß-lactámico con actividad contra gram-positivos (nafcilina, oxacilina).^18,19 La teicoplanina ha sido usada como alternativa a la vancomicina, pero estudios adicionales son requeridos en pacientes neutropénicos febriles. El linezolid, es una droga prometedora para el tratamiento de infecciones por bacterias gram-positivas susceptibles y resistentes a drogas de uso convencional, incluyendo enterococos resistentes a vancomicina; aunque su asociación con mielosupresión puede limitar su uso en pacientes neutropénicos.³⁰ Quinupristina-dalfopristina es efectiva contra Enterococcus faecium resistente a vancomicina.² Nuevos antimicrobianos como gatifloxacina, moxifloxacina, levofloxacina, y ertapenem necesitan evaluaciones adicionales que soporten su uso en pacientes con neutropenia febril.

Al menos de tres a cinco días de tratamiento antibiótico, son usualmente requeridos para determinar la eficacia de un régimen inicial. Sin embargo, las condiciones de algunos pacientes pueden deteriorarse en menos de tres días, por lo que se necesita una reevaluación del paciente y del régimen empírico. El tiempo de defervescencia para pacientes neutropénicos febriles con bajo riesgo es de dos días; mientras que para los pacientes con alto riesgo se precisan de cinco a siete días.² Si para el tercer día de tratamiento el paciente está afebril y el agente causal es identificado, el régimen de antibióticos puede ser cambiado si es necesario, pero la cobertura de amplio espectro debe ser mantenida por más de siete días, hasta que los cultivos sean estériles y el paciente se halla recuperado clínicamente.²

En caso de que el paciente presente condiciones febriles persistentes después de tres a cinco días de terapia antimicrobiana, sin que se pueda identificar el sitio de infección o el microorganismo, se sugiere que: tenga una infección no bacteriana, una infección bacteriana resistente a los antibióticos usados, la emergencia de una infección secundaria, inadecuados niveles séricos y tisulares del antibiótico, fiebre por drogas, infección por bacterias deficientes en pared celular, o infección en sitios avasculares. Ej., abscesos, catéteres.² Entonces, tres posibilidades de manejo pueden ser consideradas:

1. Continuar el tratamiento con los antibióticos iniciales.
2. Cambiar o añadir antibióticos.
3. Añadir drogas antifúngicas, como anfotericina B, con o sin cambio de los antibióticos.

Una cuarta elección de retirar todos los antimicrobianos puede no ser de útilidad según la Sociedad de Americana de Enfermedades Infecciosas, aunque en algunos casos donde se compruebe un origen no infeccioso de la fiebre, el médico puede suspender los antibióticos.^{2, 6}

Las razones para modificar el tratamiento antibiótico empírico inicial incluyen: deterioro de signos vitales, como la presión arterial, ventilación; desarrollo de nuevos focos clínicos de infección o progresión de los ya existentes en presencia de neutropenia continua; persistencia de un patógeno a pesar de la terapia antimicrobiana; patógeno resistente in vitro identificado en el cultivo inicial y en ausencia de mejoría clínica; aislamiento de nuevo patógeno durante la terapia; presencia de nuevos episodios febriles; fiebre inexplicada por más de cinco días; efectos secundarios atribuidos a la terapia empírica; síntomas típicos unidos a epidemias locales con microorganismos poco comunes como Legionella pneumophilia.¹¹

La terapia antibiótica debe ser continuada por un mínimo de siete días o hasta que se demuestre erradicación del germen en los cultivos, hasta que todos los sitios de infección estén resueltos y el paciente este libre de síntomas y signos. Si el organismo no es aislado, la terapia antibiótica (monoterapia o terapia combinada) debe ser continuada por un mínimo de siete días, por lo que se podría requerir terapias más prolongadas si la neutropenia persiste.²

Las recomendaciones en cuanto a la duración de la terapia en neutropénicos febriles es mostrada en la Tabla 3. Sin embargo, la última decisión de continuar o descontinuar una terapia, descansa en varios parámetros clínicos como: el grado de potencial toxicidad del antibiótico; la duración predecible de la neutropenia; la severidad de la infección inicial; y la presencia o ausencia de un sitio continuo de infección o de factores predisponentes a infecciones subsecuentes.⁵