Discusión

Los linfomas difusos de células grandes B son los linfomas más frecuentes en el continente americano⁵. Éstos linfomas pueden originarse de novo o de un linfoma preexistente como leucemia linfocítica crónica/ linfoma linfocítico pequeño, linfoma linfoplasmocítico, linfoma de la zona marginal o un linfoma folicular⁴. El linfoma de células B rico en células T e histiocitos es una de las variantes morfológicas de los linfomas difusos de células grandes B. Recientemente se han revisado éste y otros linfomas intentando lograr una subclasificación del grupo heterogéneo de los linfomas difusos de células grandes⁶. En 1988 Ramsay y colaboradores describieron el linfoma de células B rico en células T ⁷ y pronto se señaló que las células T eran un componente reactivo en estas neoplasias de células B ^2,8 e igualmente se dijo que la presencia de las mismas no debe confundir su diagnóstico con los linfomas de células T periféricos. En nuestra serie evaluamos 50 linfomas e incluimos en ella linfomas no Hodgkin y linfomas de Hodgkin con similitudes morfológicas con los LCB-RCT-H y de los cuales deben ser diferenciados.

Los criterios para definir un grupo de LCB-RCT con numerosos histiocitos no epitelioides entre las células linfoides, como una entidad específica, fueron presentados inicialmente por Delabie y col.⁸ y por Macon y col.⁹. Ellos se basan en cierta apariencia nodular, un fondo de linfocitos T e histiocitos, grupos de células B pequeñas, infiltrado difuso con células B grandes aisladas o en pequeños grupos, y tejido linfoide residual subcapsular. En el grupo estudiado se verificaron estos criterios y observamos que la mayoría de los casos de LCB-RCT-H (14 casos) no poseían aspecto claramente nodular.

El diagnóstico diferencial con las neoplasias de células T periféricas debe ser considerado ante un intenso inmunomarcaje para linfocitos T al plantearse la posibilidad de un LCB-RCT-H, pero en general en estos casos con CD20 se demuestra la presencia de células B que destacan en medio de la celularidad de esta neoplasia.

Uno de los problemas diagnósticos de LCB-RCT-H puede ser su similitud con el linfoma de Hodgkin (LH) y especialmente con el LH nodular de predominio linfocítico. En los LCB-RCT-H evaluados, sobre todo los que tenían aspecto nodular (8 casos), la diferenciación con esta entidad fue necesaria. Hay que recordar que en el LHNPL el CD15 y CD30 son negativos y el inmunomarcaje para el CD20 es positivo. Sobre el LCR-RCT-H se han señalado las diferencias inmunohistoquímicas que lo distinguen del LHNPL y del LH clásico rico en linfocíticos, no obstante, todavía se discute una posible transición entre el LCB-RCT-H y las mencionadas variantes del LH ^4,7. Algunos casos de LHNPL pueden presentar una apariencia difusa con disminución marcada de las células B, lo cual hace más difícil el diagnóstico de LCB-RCT-H 10,11; algo similar fue observado en 7 casos de nuestra serie. No hay que olvidar que las células de Reed-Sternberg pueden expresar CD20 hasta en un 20% a 40% en la mayoría de las series de LH estudiadas ^10,12. Sin embargo aunque existan LHNPL con muchos linfocitos T siempre habrá predominio de células B positivas a CD20 12, a pesar de que los nódulos en el LHNPL sean más evidentes que en el LCB-RCT-H. Por otra parte, en ésta neoplasia es frecuente que los linfocitos T tiendan a agruparse alrededor de las células creando rosetas. También se ha señalado que los casos de LH interfolicular (LHIFOL) tienen una celularidad muy similar a la de los LCB-RCT-H, pero en éste caso la ausencia de verdaderas células de Reed-Sternberg y el inmunomarcaje con CD15 y CD20 pueden ayudar al diagnóstico. Por este motivo, consideramos importante estudiar 3 casos de LHIFOL para compararlos con los otros linfomas. El papel de CD30 debe examinarse con especial atención ya que puede observarse positividad para CD30 tanto en el LH interfolicular-difuso como en los casos de LCB-RCT-H, pero no así en el LHNPL. Se ha descrito que en los casos de LH que no responden al tratamiento debe plantearse el diagnóstico de LCB-RCT ⁴.

Las similitudes entre el LH y los LCB-RCT-H han llevado a postular que la nodularidad en ambas neoplasias puede detectarse frecuentemente con inmunomarcaje positivo para bcl 6 y por tanto que posiblemente el origen de éstas neoplasias sea a partir de una célula B centrofolicular ^13,14. Se sabe que las células T que infiltran las neoplasias de células B producen citoxinas que estimulan el crecimiento de los linfocitos tumorales ^8,9. Estas situaciones conocidas en los linfomas foliculares parecen ser compartidas por los LCB-RCT-H. Otra entidad que también posee similitud morfológica con el LCB-RCT-H es el linfoma folicular invertido o reverso, debido a su aspecto nodular y al marcaje inmunohistoquímico paradójico; son de ayuda el CD20 y el bcl 6 con inmunomarcaje perifolicular con CD45ro centrofolicular, lo que favorece su diagnóstico y por ende sus diferencias morfológicas con el LCB-RCT-H.¹⁵

La importancia de LCB-RCT-H y de poder separar esta entidad de los linfomas de células B grandes con abundantes linfocitos T, adquiere mayor relevancia por cuanto se ha descrito que éste linfoma presenta un curso mas tórpido y un peor pronóstico¹⁶. El compromiso de la médula ósea y la gravedad de estos linfomas también fueron señalados por Skinnider y col.¹⁶ y más recientemente también fue destacada por Fraga y col.¹⁷. Ocasionalmente en el LCB-RCT-H se observa una proliferación angiocéntrica con áreas extensas de necrosis, como lo observado en la granulomatosis linfomatoide, aunque es sabido que esta es una neoplasia relacionada con el virus de Epstein-Barr y se presenta en pacientes inmunocomprometidos ¹⁸.

Recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso que se le diera el nombre de linfoma de células B grandes rico en células T e histiocitos a esta neoplasia linfoide, y realmente estos linfomas que tienen abundantes células T no neoplásicas con o sin histiocitos tienen menos de un 10% de células B neoplásicas¹⁹, por lo que es importante ceñirse a los criterios estrictos previamente indicados por Achten y col.⁴ y por De Wolf-Peeters y Achten²⁰. Esta es una entidad que afecta predominantemente a hombres en edad media, a diferencia de lo observado en nuestro estudio, en el cual se evidencia predominancia del sexo femenino con edad promedio de 59 años. Con frecuencia los casos se encuentran en estado avanzado de la enfermedad por lo que el tratamiento puede ser poco eficiente ^4,17. En este trabajo hemos examinado un área controversial en el estudio inmunohistoquímico de los linfomas de células grandes B y la discusión sobre el diagnóstico diferencial de estas neoplasias deberá ayudar a comprender mejor la biología de estos linfomas y como bien lo han señalado recientemente De Wolf-Peeters y Achten: “Un roble no puede echarse abajo con un solo hachazo y menos esperar que tumbándolo se haga un espacio tal que los árboles nos dejen ver todo el bosque”^.20