Factores Etiopatogénicos

¿Es verdaderamente la depresión mayor un problema de salud pública?

Principalmente podemos considerar a la depresión como un problema de salud pública debido a su elevada morbilidad, pues 5% de la población mundial presenta algún trastorno depresivo. En los Estados Unidos está reportada una incidencia de 10 casos por cada 1000 habitantes (5). Sobre la base de estas estadísticas, podemos estimar que esta patología afecta a más de 200.000 venezolanos.

Otro aspecto importante de esta enfermedad es su asociación con índices significativos de muerte por suicidio. Esto lo refleja el hecho de que en EE.UU. más del 90% de los suicidas tienen algún trastorno mental diagnosticable, siendo los más comunes el trastorno depresivo y el abuso de drogas (2). Según cifras del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) venezolano, en 2001 el suicidio junto al homicidio ocuparon el quinto lugar dentro de las causas de muerte, ocasionando alrededor de 1.500 defunciones (71).

Se estima que la depresión mayor se convertirá en la segunda enfermedad más incapacitante para el 2020, superada tan sólo por la cardiopatía isquémica en cuanto al grado de discapacidad y costo social que origina (6).

La prevalencia del trastorno depresivo mayor en el curso de la vida oscila entre el 2 y el 25%, aproximadamente (7), y se estima que varía en función del sexo, siendo más recurrente en mujeres (25%) que en hombres (12%) (8). La depresión grave, por su parte, puede desarrollarse a cualquier edad, pero el tiempo promedio de aparición se sitúa alrededor de los 25 años (6).

El trastorno depresivo mayor suele presentar un curso crónico y con tendencia a las recaídas (4). El desarrollo de formas crónicas de la enfermedad aparece en el 15-20% de los pacientes (7).

El 75-80% de los pacientes con trastorno depresivo mayor sufren recidivas, siendo poco frecuentes los episodios de depresión aislados, no recurrentes en estudios longitudinales y prospectivos de series de pacientes (7).

La afección puede evolucionar desfavorablemente, trayendo como consecuencias graves el suicidio y la disfunción sociofamiliar. El suicidio ocurre en un 10-20% de los pacientes con depresión mayor (9). Sin embargo, sus índices de riesgo pueden alcanzar hasta un 20% si no se realiza el diagnóstico o el tratamiento adecuado de la enfermedad depresiva (10).

¿Conocemos la etiología de la Depresión Mayor?
En la depresión mayor se consideran tres tipos de factores etiopatogénicos: genéticos, biológicos y sociales (11). Será el objetivo de esta revisión la etiología biológica.

Factores Biológicos
Se ha demostrado que en personas deprimidas aparece una disminución de monoaminas biógenas como la serotonina, noradrenalina y dopamina a nivel del sistema nervioso central; además de alteraciones neuroendocrinas, modificaciones neuroanatómicas y desarreglos de interacción entre los sistemas inmune y neuroendocrino.

La Hipótesis de las Aminas Biógenas
Se fundamenta en la observación de que la reserpina (14), alcaloide usado en el tratamiento de la hipertensión en los años 50, producía síntomas depresivos en un 15% de los pacientes tratados. Este efecto se asoció con una disminución de la serotonina, noradrenalina y dopamina en el cerebro (14) por inhibición de la captación del transmisor a través de las vesículas sinápticas en la célula presináptica.

Para comprender con mayor facilidad la importancia de la observación anterior, es necesario definir la serotonina, su origen y metabolismo.

La serotonina o 5 Hidroxitriptamina (5HT) es una amina biógena que se aisló por primera vez en sangre periférica y posteriormente en el sistema nervioso central (33). Las neuronas que contienen serotonina han sido localizadas, por procedimientos histoquímicos fluorescentes y por técnicas autoradiográficas, a nivel del tallo encefálico, principalmente en aquellas ubicadas en los núcleos del rafe. Sus axones se proyectan hacia varias regiones y de forma notable, hacia la corteza cerebral (34).

La serotonina se produce en el sistema nervioso central y en la periféria: médula suprarrenal, intestino, plaquetas y también en linfocitos, como se ha demostrado recientemente (34). Presenta diversidad de funciones en los sistemas nerviosos central y periférico (2). Este neurotransmisor se sintetiza a partir del L-Triptófano, aminoácido esencial que se adquiere fundamentalmente en la dieta y se encuentra en alimentos como el jamón, la carne, las anchoas, los quesos maduros, los huevos y las almendras. La disponibilidad de este aminoácido a nivel sérico se asocia con la síntesis de serotonina en neuronas del tallo encefálico (34).

Durante su biosíntesis, el Triptófano, por acción de la enzima triptófano (Try) hidroxilasa, se transforma en 5-Hidroxitriptófano y luego éste, por acción de la 5- hidroxitriptófano (5-HTP) descarboxilasa, se transforma en serotonina, la cual es almacenada en vesículas presinápticas o metabolizada en ácido 5-Hidroxindolacético (5-HIAA) por acción de la monoaminoxidasa mitocondrial de neuronas ubicadas en los núcleos del rafe del tallo encefálico (34).

Ahora bien, la asociación de los síntomas depresivos con una disminución de la concentración de la serotonina en el cerebro, dio paso a las investigaciones realizadas posteriormente, pues entre 1955 y 1958 se comprobó que los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), como la isoniazida, eran antidepresivos eficaces. La isoniazida era usada para el tratamiento de la tuberculosis y se observó cómo pacientes con tuberculosis, que además presentaban depresión, mejoraban notablemente su estado de ánimo cuando eran tratados con este fármaco. También se experimentó tratar con isoniazida a pacientes deprimidos sin tuberculosis y se admitió su eficacia (15). Los IMAO aumentan la concentración de serotonina y noradrenalina en el cerebro al disminuir la degradación de los neurotransmisores por la monoaminoxidasa (16).

Los antidepresivos tricíclicos fueron descubiertos luego de los IMAO. Estos resultaron muy eficaces, debido a su acción bloqueadora de recaptación de serotonina y noradrenalina por las neuronas presinápticas, prolongando la acción de estos transmisores en la hendidura sináptica (17). De esta forma, al igual que los IMAO, aumentan la disponibilidad de serotonina y aminas biógenas.

El tercer grupo de antidepresivos eficaces son los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), los cuales afectan sólo la serotonina y no a la noradrenalina (18). Por ende, los tres grupos de antidepresivos potencian la actividad sináptica de serotonina inhibiendo la recaptación del neurotransmisor o su degradación, sustentándose así que el sistema serotoninérgico desempeña un papel importante en la fisiopatología de la depresión (19).