La nueva era o etapa contemporánea del estudio de la miocarditis Chagásica

A partir de 1980, comienza lo que he llamado la nueva era o etapa de los estudios anatomopatológicos contemporáneos de la miocarditis crónica Chagásica. Aparecen los estudios a nivel ultraestructural, molecular e histoquímico. Los patólogos no se limitaron a publicar en forma aislada sus hallazgos de autopsia sino que formaron parte de equipos multidisciplinarios, que proporcionó al estudio anatomopatológico, un concepto integral sobre la miocarditis y la enfermedad de Chagas. Aparece en Venezuela un grupo de investigadores, la mayoría de ellos cardiólogos y biólogos, el grupo denominado de ” los Andes”.

Los primeros estudios histoquímicos de la enfermedad de Chagas en Venezuela fueron realizados por el Dr. Armando Domínguez, anteriormente mencionado en varios trabajos científicos con el grupo de investigadores del Instituto de Medicina Tropical y del IAP. En estos trabajos demostró que el parásito producía unas enzimas como la fosfatasa ácida, L-aminopeptidasa y desoxiribonucleasa, las cuales al actuar sobre los cardiomiocitos promovían la expresión de deshidrogenasas lácticas, succínicas y citocromoxidasa ⁶³.
Posteriormente, el mismo investigador describió aspectos ultra-estructurales de la miocarditis Chagásica experimental en su fase temprana. Demostró que la colonización parasitaria en la fibra contráctil del miocardio y en las células de Purkinje es ubiquitaria. Encontró algunas veces, colonización de la región peri-nuclear, en las proximidades del disco intercalar o en la región intermedia entre el núcleo y el disco intercalar. Consideró que la alteración más temprana condicionada por la presencia del parásito, radica en una dilatación y distorsión del sistema tubular longitudinal y en las alteraciones de las mitocondrias las cuales están deformadas con matriz homogenizada, alteraciones de las crestas y presencia de numerosos gránulos densos. En las proximidades del disco intercalar, se observó un espacio claro comprendido entre las dos membranas celulares el cual medía alrededor de 400 A, es decir el doble del promedio normal. Las vesículas del retículoendoplasmático que se encontraban en íntima conexión con el disco estaban marcadamente dilatadas ⁶⁴.Figura 9.

En 1982, el grupo de investigadores de Los Andes demostraron mediante el estudio ultraestructural del endomiocardio en humanos con enfermedad de Chagas, utilizando la biopsia endomiocardica, que existía una estratificación de cambios, los cuales aparecían en forma progresiva y que se relacionaban muy bien con la aparición de alteraciones electrocardiográficas y clínicas ⁶⁵. Este era en realidad el eslabón que faltaba para demostrar el carácter progresivo y lento de la miocarditis Chagásica a nivel subcelular y celular. La progresión de las alteraciones a nivel orgánico había sido demostrado previamente con los estudios epidemiológicos y clínico patológicos en grandes series de casos ⁶⁶. Figura 10

Por otra parte, los patólogos que integraban el grupo de la unidad de Miocardiopatías coordinada por el Dr. JJ Puigbó, relacionaron las características macro-microscópicas de los corazones descritos previamente como tipo I y 2, en cada una de las etapas clínicas establecidas. Figura 11. En la etapa clínica I, el tamaño del corazón es normal con una función sistólica normal sin evidencia de cardiopatía. Pueden existir anormalidades tempranas únicas o múltiples de la función diastólica, autonómica y de la contractilidad segmentaría. El corazón presenta una cavidad ventricular pequeña con paredes ventriculares normales o aumentadas de grosor (hipertrofia concéntrica).El peso cardiaco suele ser normal o dentro de sus límites. Puede existir un adelgazamiento apical limpio sin trombosis que le confiere a la pieza una nota especial y permite hacer el diagnóstico de miocarditis Chagásica aún con peso cardiaco normal. En la etapa clínica II y III, las manifestaciones clínicas son más evidentes y progresivas. En la última etapa, existe cardiomegalia, tromboembolismo y/o trombosis intracardíaca. Clínicamente suele haber insuficiencia cardíaca congestiva, crisis sincopales y alteraciones electrocardiográficas: bloqueos de rama del Has de His o completo, arritmias ventriculares complejas, ondas Q anormales y función sistólica deprimida. La fracción de ejección suele ser del 30 % o menos .Se evidencias anormalidades graves de la contractilidad parietal cardíaca y disfunción autonómica y diastólica ^67,68.Figura 12. La biopsia endomiocardica aunque mostró lesiones inespecíficas en los casos diagnosticados, los hallazgos al microscopio de luz y ultraestructural fueron significativas e importantes ⁶⁹.

En trabajos morfológicos mas recientes se le confirió mayor importancia a las alteraciones de la matriz extracelular colágena para explicar los tipos de remodelados ventriculares y se realizaron estudios minuciosos de la microvasculatura en relación con las lesiones isquémicas agudas como la miocitolisis y necrosis celular ^70,71.

Un estudio de los patrones morfológicos de los corazones con miocarditis crónica Chagásica en corazones de autopsias forenses, demostró que en la fase crónica asintomática llamada intermedia, el corazón puede ser macroscópicamente normal, excepto los casos que presentan adelgazamientos apicales, los cuales también pueden ser evidenciados en el ecocardiograma ^54,72. Figura 13. Este hallazgo es importante cuando se piensa en que el 10% de la población puede ser portadora de la enfermedad lo que representa una evidente alerta para los bancos de sangre y para los individuos que por cualquier enfermedad(SIDA) o inmunodepresión pueden presentar una reactivación de la enfermedad . De esta manera se estableció el valor predictivo y la letalidad en las etapas de la fase crónica. Figura 14.^73,74.

Actualmente, los cambios estructurales observados en los tejidos invadidos por el T cruzi son objeto de numerosas investigaciones a nivel molecular, como por ejemplo, la expresión de moléculas de adhesión y de citoquinas, las cuales intervienen en el proceso patogénico de la enfermedad. Figura 15.

Uno de los últimos trabajos anatomopatológicos realizados con nuestro material fue la demostración de la expresión de una molécula de adhesión, la N- CAM no sólo en el tejido a nivel de discos intercalares, sino también en el parásito. Se hipotetizó que el disco intercalar sería la puerta de entrada del parásito al miocardio. ⁷⁵ Figura 16.

Para 1999, la frecuencia de miocarditis crónica Chagásica en las autopsias realizadas en el Instituto Anatomopatológico, bajó de 4.2 % en 1965, a 0,6%. Estas cifras corresponden a la disminución de la serología positiva en zonas endémicas como el Edo Guárico. Tabla 1.

Año	1956 - 1965	1966 - 1976	1979 - 1985	1989 - 1993	1994 - 1999
Autopistas N°	3800	5000	3000	1618	1891
M CH	160	112	39	13	11
(%)	4.2	2.3	1.3	0.8	0.6

Tabla 1 Frecuencia de la miocarditis Chagásica en 15.309 autopsias. (1956-1999).