VITAE19-Endocarditis

Tratamiento (141,143-146)

En el tratamiento de la endocarditis infecciosa se deben considerar varias aristas, la terapéutica con fármacos antimicrobianos, el manejo de las complicaciones propias de la patología, las opciones quirúrgicas en casos específicos y las nuevas tecnologías para mejorar la evolución del paciente. Se presentan a continuación cuadros resumen enfocados desde la antibioticoterapia empírica hasta una vez que el microorganismo es conocido, y se concluye con la presentación de las opciones quirúrgicas y los nuevos elementos terapéuticos.

Tratamiento empírico inicial (microorganismo no identificado)

	Antimicrobiano de elección	Alternativa
Válvula Nativa	Penicilina G 20 MU/D/VIV ó Ampicilina 3 gr/QID/VIV + Nafcilina u Oxacilina 2 gr/SID/VIV + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV-VIM	Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV-VIM
Válvula Protésica (inicio temprano o tardío)	Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV + Rifampicina 600 mg/VO/D Es necesario evaluar la posibilidad de cirugía de acuerdo al compromiso.
EI derecha en usuario de drogas endovenosas	Oxacilina 2 gr/SID/VIV + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV	Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV-VIM

Tabla 3
VIM: Vía Intramuscular; VIV: Vía Intravenosa; VO: Vía Oral; MU: Millones de unidades; BID: Cada 12 horas,;
TID: Cada 8 horas; QID: Cada 6 horas; SID: Cada 4 horas l

Tratamiento microorganismo específico en endocarditis de válvula nativa

Microorganismo	Antimicrobiano de elección	Alternativa
S. viridans S. bovis con CMI Penicilina G = 0,1 µgr/mL	Penicilina G 12-28 MU/D/VIV/2 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/2 semanas ó Penicilina G 12-18 MU/D/VIV/4 semanas + Ceftriaxona 2 gr/D/VIV/4 semanas	Ceftriaxona 2 gr/D/VIV/2 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/2 semanas ó Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4 semanas en alergia a Penicilina G o Ceftriaxona
S. viridans S. bovis con CMI Penicilina G > 0,1 y < 0,5 µgr/mL	Penicilina G 18 MU/D/VIV/4 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/2 semanas	Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4 semanas
S. viridans S. bovis con CMI Penicilina G > 1,0 µgr/mL Enterococo susceptible a Penicilina G, Ampicilina, Vancomicina y Gentamicina	Penicilina G 18-30 MU/D/VIV/4-6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas ó Ampicilina 12 gr/D/VIV/4-6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas	Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas

Tabla 4
VIM: Vía Intramuscular; VIV: Vía Intravenosa; MU: Millones de unidades; QID: Cada 6 horas.

Tratamiento microorganismo específico en endocarditis de válvula nativa

Microorganismo	Antimicrobiano de elección	Alternativa
Enterococcus sp. Altamente resistente a aminoglicósidos (CMI Estreptomicina > 20000 µgr/mL; CMI Gentamicina > 500-2000 µgr/mL; No resistente a Penicilina)	Penicilina G 18-30 MU/D/VIV/8-12 semanas ó Ampicilina 12 gr/D/VIV/8-12 semanas	Combinación de Ampicilina, Vancomicina e Imipenem Remoción de la válvula infectada
Enterococcus sp. Resistente a Penicilina (?-lactamasa positivo, No resistente a Gentamicina)	Ampicilina/Sulbactam 3 gr/QID/VIV/4-6 semanas + Gentamicina 1-1,5 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas	Ampicilina/Sulbactam 3 gr/QID/VIV/4-6 semanas + Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas
Enterococcus sp. Resistente a Penicilina G y Ampicilina (?-lactamasa negativo CMI Penicilina G > 16,0 µgr/mL, No resistente a Gentamicina)	Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas + Gentamicina 1-1,5 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas
Enterococcus sp. Resistente a Vancomicina (Resistente a Penicilina G y Ampicilina con alta resistencia a los aminoglicósidos)	Quinupristin/Dalfopristin 7,5 mg/Kg/TID/VIV	Teicoplanina 6 - 14 mg/Kg/D/VIM-VIV ó Linezolid 600 mg/BID/VIV

Tabla 5
VIV: Vía Intravenosa; MU: Millones de unidades; BID: Cada 12 horas; TID: Cada 8 horas.
La mayoría de los enterococos resistentes a vancomicina son E. faecium, y los efectos de los antimicrobianos sobre ellos son bacteriostáticos.

Tratamiento microorganismo específico en endocarditis de válvula nativa

Microorganismo	Antimicrobiano de elección	Alternativa
Staphylococcus aureus Susceptible a Meticilina	Oxacilina 2 gr/SID/VIV/4-6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/3-5 días	Cefazolina 2 gr/TID/VIV/4-6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/3-5 días a 2 semanas ó Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas
Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina	Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas	Quinupristin/Dalfopristin 7,5 mg/Kg/TID/VIV ó Linezolid 600 mg/BID/VIV
Grupo HACEK	Ceftriaxona 2 gr/D/VIV/4 semanas	Ampicilina 12 gr/D/VIV/4 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIM-VIV/4 semanas
Hongos	Anfotericina B 1 mg/Kg/D/6-8 semanas con/sin Flucitosina 37,5 mg/Kg/QID/VIV/6-8 semanas	Fluconazol 400-800 mg/D/VIV/8 semanas

Tabla 6
VIM: Vía Intramuscular; VIV: Vía Intravenosa; BID: Cada 12 horas; TID: Cada 8 horas; QID: Cada 6 horas: SID: Cada 4 horas.

Tratamiento microorganismo específico en endocarditis de válvula protésica

Microorganismo	Antimicrobiano de elección	Alternativa
Staphylococcus epidermidis	Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/6 semanas + Rifampicina 300 mg/TID/VO/6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/2 semanas Cefazolina 2 gr/TID/VIV/4-6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/3-5 días a 2 semanas ó Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas
Staphylococcus aureus Susceptible a Meticilina	Oxacilina 2 gr/SID/VIV/4-6 semanas + Rifampicina 300 mg/TID/VO/6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/2 semanas
Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina	Vancomicina 1 gr/BID/VIV/6 semanas + Rifampicina 300 mg/TID/VO/6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/2 semanas
Streptococcus viridans Enterococcus sp.	Penicilina G 18-30 MU/D/VIV/4-6 semanas ó Ampicilina 12 gr/D/VIV/4-6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas	Vancomicina 15 mg/Kg/BID/VIV/4-6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/4-6 semanas
Enterobacterias P. aeruginosa	Ceftazidima 2 gr/TID/VIV/6 semanas ó Meropenem 1 gr/QID/VIV/6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/6 semanas	Cefotaxima 2 gr/TID/VIV/6 semanas + Gentamicina 1 mg/Kg/TID/VIV/6 semanas

Tabla 7
VIM: Vía Intramuscular; VIV: Vía Intravenosa; MU: Millones de Unidades; BID: Cada 12 horas; TID: Cada 8 horas; SID: Cada 4 horas.

Las opciones quirúrgicas actualmente se reservan para los casos en los cuales el daño valvular por las vegetaciones es muy grande o estás son móviles y con importantes repercusiones hemodinámicas (insuficiencia cardíaca por regurgitación valvular), complicaciones tipo colección purulenta (pericarditis purulenta), o en los casos en los cuales es necesario el reemplazo de una prótesis valvular previamente insertada (dehiscencia de la la prótesis) o cuando no existe adecuada respuesta al tratamiento o se involucran a microorganismos específicos (Coxiella burnetii, Rhodococcus equi, Bartonella sp., hongos) (1,4,146-148).
Actualmente se están empleando sustancias que tienden a disminuir los efectos procoagulantes y trombóticos que se ven en la endocarditis infecciosa, ellas van desde el ácido acetilsalicílico (149) hasta el uso de activadores recombinantes del plasminógeno tisular (150).

El manejo de las complicaciones derivadas de la infección endocárdica no difiere en gran manera del que se debe emplear en otras condiciones, es por ello que no se describirá el proceder relativo al uso de anticoagulantes, manejo de la insuficiencia cardíaca o de los accidentes embólicos, entre otros.