Discusión
La baja frecuencia de los tumores de células de Sertoli-Leydig hace difícil el estudio de grandes series provenientes de una sola institución para poder sacar conclusiones relevantes en cuanto al diagnóstico, clasificación y pronóstico de estas lesiones. El reconocimiento de esta entidad, que puede ser dificultoso por la variedad de patrones histológicos, grados de diferenciación y similitud con otros tumores primarios y metastásicos de ovario, es importante por las implicaciones terapéuticas que tiene, considerando que muchas de las pacientes son jóvenes, como en el presente caso (4). En la mayoría de los casos de TCSL con lesiones unilaterales de estadio I, la conducta quirúrgica y post quirúrgica debe ser conservadora.
Dos series importantes de casos recolectados de diferentes centros son las de Young y Scully (5) y Roth y col. (6). Ambas series llegan a conclusiones bastante similares. La edad promedio de las pacientes es 25 años. Los tumores se clasifican en grados histológicos de acuerdo al grado de diferenciación en bien, poco o medianamente diferenciados (tipos I, II y II de Meyer), o a la presencia de elementos heterólogos o patrones especiales como el retiforme. La mayor parte de los tumores pertenecen al grupo de los medianamente diferenciados. Un 20% contiene elementos heterólogos, tanto epiteliales como mesenquimáticos y un 15% presenta patrón retiforme. En la gran mayoría de las pacientes (más del 95%) el tumor estaba confinado al ovario afectado con muy escasas instancias de tumores estadios II o III, usualmente de poca diferenciación y con elementos heterólogos mesenquimáticos. La incidencia de bilateralidad es mínima. El tamaño promedio de los tumores avanza con el grado de diferenciación desde 5 hasta 17 cm. La mayoría tiene aspecto sólido o sólido-quístico, con aspecto quístico mas frecuentemente asociado a presencia de elementos heterólogos. La variabilidad histológica de estos tumores es muy grande, dependiendo de los elementos que predominen, el grado de diferenciación, presencia de elementos heterólogos epiteliales o mesenquimáticos y patrones especiales. Se pueden observar patrones tubulares, trabeculares, columnares, sólidos, sarcomatoides, retiformes o papilares, glándulas mucinosas, áreas carcinoides, músculo esquelético, cartílago, células hepatoides, hueso, etc. La lista de diagnósticos diferenciales es, en consecuencia, considerablemente larga e incluye carcinoma endometrioide, tumor de Krukenberg, tumor carcinoide, tumor de células lipídicas, luteoma y carcinoma de células claras en tumores bien diferenciados; tumor de la granulosa, sarcoma estromal endometrial, sarcomas ováricos, tumor mixto mesodérmico mulleriano, teratomas y tumores mucinosos quísticos en los menos diferenciados.
En el tumor de este caso llama la atención la abundancia de elementos heterólogos, planteándose el diagnóstico diferencial con teratoma maduro y neoplasias mucinosas. Sin embargo, los teratomas nunca presentan células de Sertoli y en el tumor en estudio no se observan componentes de piel y anexos o tejido nervioso, tan frecuentes en los teratomas. Adicionalmente, los teratomas no suelen producir virilización. Los elementos retiformes considerados aisladamente obligarían a pensar en la posibilidad de un cistadenocarcinoma seroso como diagnóstico diferencial. Este último carece del resto de los componentes identificados en el tumor de Sertoli-Leydig, por lo cual queda descartado como diagnóstico (1). Es necesario considerar esta posibilidad en casos de biopsias pequeñas que sólo presenten componentes retiformes.
En casos de dificultad en el diagnóstico, se puede recurrir a la microscopía electrónica, buscando cristales de Charcot-Bottcher de las células de Sertoli, cristaloides de Reinke de las células de Leydig u otros hallazgos característicos de tumores que puedan causar confusión diagnóstica.
La inmunohistoquímica ha tenido un valor limitado en este respecto, puesto que la identificación de hormonas esteroideas en las células neoplásicas no discriminaría un TCSL de un tumor de la granulosa, un tecoma o cualquier otro tumor primario o metastásico de ovario que contenga estroma funcionante (7). Se ha reportado inmunopositividad para inhibina A en TCSL y tumores de la granulosa, en contraste con tumores epiteliales o germinales, mientras que el antígeno epitelial de membrana (EMA), la fosfatasa alcalina placentaria (PLAP), antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 125 son negativos en TCSL y positivos en los tumores epiteliales (8-9). Los estudios inmunohistoquímicos con p53, cromogranina, sinaptofsina y S100 han producido resultados variables (10-11).
Los factores pronósticos más importantes en estos tumores son el estadio, el grado de diferenciación y los elementos heterólogos presentes. En los casos de estadio I se espera una sobrevida del 100 % con buena diferenciación, 89 % con diferenciación intermedia, 41 % con poca diferenciación y 97 % con diferenciación intermedia y elementos heterólogos. Un patrón retiforme prominente aumenta la incidencia de malignidad de un 10 a un 25 % en tumores de diferenciación intermedia. La actividad mitótica alta se correlaciona con peor pronóstico en los tumores pocos diferenciados. En todos los casos con estadio II o mayor, el tumor se comporta uniformemente de manera maligna.
La conducta a seguir que se desprende del análisis de los datos ya mencionados, debe depender de la edad, estadio, ruptura o no del tumor y grado de diferenciación. Las pacientes jóvenes con tumores estadio I deben ser tratadas con ooforosalpingectomía unilateral únicamente. Para estadios mayores y en casos de poca diferenciación o ruptura deben ser considerados una cirugía más agresiva y eventual tratamiento coadyuvante, como radioterapia y quimioterapia con esquema de vincrisitna, adriamicina y cisplatino (VAC). Tambien se ha utilizado el esquema de bleomicina, etoposido y cisplatino (BEP) en los tumores de mal pronóstico o cisplatino, adriamicina y ciclofosfamida (PAC) (12-13).
