Transmisión y prevención
La infección por VHC se transmite fundamentalmente por medio de la sangre de la persona infectada. La forma más eficiente es a través de transfusiones o mediante la exposición percutánea repetida. Las rutas de transmisión que se han demostrado son: administración de sangre o sus derivados, compartir agujas hipodérmicas o pitillos para uso intranasal entre drogadictos, pinchazo accidental con objetos punzantes o cortantes, ambiente de hemodiálisis, perinatal de madre a hijo, contacto intrafamiliar, procedimientos médicos invasivos, trabajos odontológicos, relaciones sexuales, tatuajes,, procedimientos cosméticos y de peluquería, mordedura humana, y trasplante de órganos,. En un grupo significativo (20%-40%) de personas infectadas con el virus C no se logra precisar el mecanismo de transmisión.
Las medidas de prevención se basan en el conocimiento de los diferentes mecanismos de transmisión y se exponen al analizarlos individualmente. Varios organismos nacionales e internacionales han establecido pautas para evitar o minimizar la probabilidad de contagio, las cuales pueden ser consultadas en Internet.
CDC 99: Viral Hepatitis C Prevention
MMWR 98: Recommendations for Prevention and Control of Hepatitis
C
Virus (HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease. http://www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/00055154.htm
CDC 98:Recommendations for
Prevention and Control of Hepatitis C Virus (HCV) Infection and
HCV-Related Chronic Disease http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/PrevGuid/m0055154/m0055154.htm
CDC 99: Viral Hepatitis C - Frequently Asked Questions
http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/c/faq.htm
Transfusiones
Si bien la determinación rutinaria de anti-VHC a los donantes ha provocado una notable disminución de la tasa de transmisión por transfusiones, el riesgo no ha desaparecido por completo,. La presencia de anticuerpos anti-VHC a niveles detectables depende del estado del sistema inmunológico. Se ha demostrado la existencia de sujetos con infección crónica que presentan ARN viral en su sangre pero en quienes no se puede demostrar la existencia de anticuerpos. Las personas con infecciones recientes solo desarrollan anticuerpos a partir de las 6 semanas de haberse contagiado, pero ya tienen virus circulantes a partir de las 3 semanas y por tanto capacidad de transmitir la infección. Si bien estas situaciones son poco frecuentes, los integrantes de este grupo de personas serían aceptados como donantes a pesar de estar infectados.
NIH 97: Infectious Disease testing for BloodTransfusions.http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/099/099_intro.htm
A partir de 1992, con la implementación rutinaria de la determinación de anti-VHC con métodos de segunda y tercera generación, el riesgo de provocar infección por unidad de sangre administrada se redujo a 0,001%. El riesgo de adquirir la infección se incrementa proporcionalmente al número de transfusiones, o de derivados que requieran para su elaboración de múltiples donantes, como los concentrados plaquetarios o la administración de varias unidades de plasma fresco congelado. Algunos lotes de gamma globulina fueron involucrados en la transmisión del virus C, sin embargo posteriormente han sido adoptadas medidas efectivas que evitan esta eventualidad.
CDC 94: Epidemiologic Notes and Reports: Outbreak of Hepatitis C
Associated with Intravenous Immunoglobulin Administration http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/prevguid/m0031948/entire.htm
Drogadicción
La drogadicción compartiendo inyectadoras, o los pitillos que se utilizan para la cocaína intranasal, constituyen mecanismos efectivos para la transmisión de la infección viral. El compartir agujas e inyectadoras representa uno de los factores de riesgo de transmisión más frecuentes en numerosos países del mundo. En los Estados Unidos, constituye en los momentos actuales el mecanismo de transmisión responsable del 60% de los pacientes que se infectan con VHC.
Pinchazos accidentales en trabajadores de la salud
Los trabajadores de la salud están a riesgo de infectarse con virus C, especialmente como resultado de exponerse al contacto directo con sangre contaminada, a través de heridas percutáneas con agujas, o al cortarse con objetos afilados,. El personal médico y paramédico que interviene en procedimientos quirúrgicos o invasivos está más expuesto, igual sucede con el personal de laboratorio que maneja muestras de sangre o cristalería contaminada. Un estudio encontró que la prevalencia de anti-VHC entre cirujanos era mayor que la del resto de los empleados de un hospital y hasta del doble de la que presentaba la población general.
Los pinchazos accidentales con agujas o instrumentos constituyen un riesgo ocupacional prácticamente inevitable en el cuidado diario del paciente,,,. Se estima que en los Estados Unidos se producen alrededor de 800.000 pinchazos accidentales cada año en personal de salud. Las enfermeras constituyen uno de los grupos a mayor riesgo de contaminarse.
CDC: Evaluation of Safety Devices for Preventing Percutaneous
Injuries Among Health-Care Workers During Phlebotomy Procedures
1993-95. http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/PrevGuid/m0045648/m0045648.htm
Conducta ante una persona que se pincha
El pincharse accidentalmente representa una experiencia atemorizante ante la perspectiva de contaminarse con infecciones transmitidas por sangre, en especial hepatitis B, C y VIH. Las Instituciones deben estar preparadas para proveer asesoramiento al personal expuesto. La administración de gamma globulina post-exposición no tienen efecto protector sobre la infección por virus C
Los sujetos que se pinchan requieren de un seguimiento y eventual tratamiento en caso de resultar infectados,. Cada Institución debe establecer políticas y procedimientos para realizar pruebas de las personas que sufran exposición a sangre ya sea percutánea o a través e las mucosas. Lo ideal sería que a todo el personal se le realice la prueba para saber si tiene anticuerpos anti-VHC, esto ha de facilitar el manejo de la situación en caso de pinchazo accidentalmente.
A partir del momento de la contaminación deben pasar al menos dos semanas para que el ARN VHC sea detectable con métodos de amplificación (PCR). Los anticuerpos anti-VHC comienzan a ser demostrables a partir de 6 semanas y pueden aparecer solo después de 8 a 10 semanas. Una estrategia podría ser el realizar la determinación de anti-VHC de inmediato y de ser negativo repetirlo después de 2 o 3 meses, esta conducta permitiría confirmar que la infección se produjo a raíz del contacto reciente con la sangre y no se trata de una infección crónica previa.
Dado que la persona que se infecta inicialmente con virus C tiene una alta de probabilidad de desarrollar una infección crónica, se plantea la conveniencia de tratarla durante esta fase a fin de evitar esta eventualidad. Existen actualmente recursos de informática mediante los cuales se pueden obtener recomendaciones con relación a las medidas de prevención y la conducta post-exposición. El CDC de Atlanta tiene un sitio en la red de Internet: http://www.cdc.gov a través del cual se pueden obtener las recomendaciones periódicas; cuenta asimismo con un teléfono gratuito para información sobre hepatitis viral: 888 433 7232. En Venezuela se puede solicitar la opinión de profesionales ligados a la hepatología, así como presentar casos específicos por Internet a través del Club de Hígado: higado-l@majordomo.ucv.edu.ve .
Endoscopias
Al igual que otros procedimientos invasivos, los procedimientos endoscópicos han sido involucrados en la transmisión de los virus B, C y VIH.
CDC 91: Recommendations for Preventing Transmission ofHuman
Immuno deficiency Virus and Hepatitis B Virus to Patients During
Exposure-Prone Invasive Procedures. http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/PrevGuid/p0000286/p0000286.htm
Un artículo publicado procedente de Francia describe la infección de dos pacientes al practicársele una colonoscopia luego que el instrumento fue previamente utilizado en una persona infectada con virus C. Durante los procedimientos se utilizó el mismo endoscopio y se tomaron múltiples biopsias con la misma pinza. Se pudo determinar que el equipo no había sido debidamente procesado entre exploraciones, no se pasó el cepillo de limpieza por el canal de biopsia, se sumergió en glutaraldehido por solo 5 minutos y no se esterilizó adecuadamente la pinza de biopsia.
La posibilidad de que el endoscopio se contamine con el virus C ha sido demostrada. Una publicación relata la investigación realizada sobre 39 gastroscopias con toma de biopsia en pacientes con hepatitis crónica C. Se investigó la presencia del virus practicando por PCR la detección del ARN viral en agua estéril que se pasó previamente por el canal de biopsia del instrumento. La detección del virus se realizó inmediatamente al finalizar la exploración y luego de haber sometido al equipo a los procedimientos de desinfección. Se detectó el virus en dos casos antes pero en ningún caso después de practicarse el proceso completo de limpieza y desinfección de acuerdo con las normas vigentes. Las conclusiones del trabajo son que el instrumento se puede contaminar con virus C, pero que los procedimientos de desinfección son efectivos cuando se siguen todas las recomendaciones.
CDC 98:Recommendations for Prevention and Control of Hepatitis C
Virus (HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/PrevGuid/m0055154/m0055154.htm
Limpieza y desinfección de los endoscopios
En los últimos 15 años diversas Instituciones han mostrado preocupación por el riesgo de transmisión de infecciones por las exploraciones endoscópicas y han publicado recomendaciones para el procesamiento de los equipos. Dichas normas son actualizadas periódicamente. En Abril de 1998 sale publicado en la revista Gut el reporte de una comisión de trabajo de la Sociedad Británica de Gastroenterología sobre la limpieza y desinfección de los equipos utilizados en endoscopia gastrointestinal.
http://gut.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/42/4/585
Dicho informe detallado revisa y actualiza las recomendaciones emitidas diez años antes por una comisión similar. http://gut.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/42/4/585. Las recomendaciones de dicho trabajo se pueden resumir en lo siguiente: 1- el glutaraldehido al 2% (Cidex ®) sigue siendo el desinfectante más utilizado, es efectivo contra bacterias vegetativas, hongos y la mayoría de los virus, es de un costo aceptable y no daña los endoscopios, los accesorios o las máquinas automáticas de desinfección. 2- El mayor problema asociado al uso del glutaraldehido proviene de su capacidad de provocar reacciones adversas en el personal de endoscopia tales como dermatitis, conjuntivitis, irritación nasal y asma, . ( En una encuesta que investigó la frecuencia de estas reacciones, el 87% de 1.000 enfermeras y el 65% de 500 gastroenterólogos refirieron haber experimentado algún efecto adverso ). 3- Cuando se utiliza el glutaraldehido para desinfección manual o automática, se recomienda la inmersión del endoscopio por 10 minutos antes de comenzar las sesiones y entre pacientes y por 20 minutos al final de la sesión. Cuando se realizan colangiopancreatografías o se examinan a pacientes con SIDA, así como otros estados de inmunodepresión o tuberculosis pulmonar, el tiempo de inmersión debe ser de al menos 20 minutos. 4- La limpieza y desinfección tiene que ser realizada por un personal entrenado, que entienda los principios involucrados, en un ambiente que reúna las condiciones adecuadas. 5- Se considera que el paso más importante es la limpieza manual del equipo antes de la desinfección. Esta debe realizarse utilizando un detergente neutro o enzimático (de acuerdo con las instrucciones de los fabricantes, el equipo debe sumergirse en el detergente enzimático hasta que toda la materia orgánica este disuelta, recomendándose un tiempo mínimo de un minuto), realizando una cuidadosa limpieza tanto de la parte externa de todo el equipo, como de los conductos internos, en especial el de succión y biopsia, para lo cual debe pasarse el cepillo de limpieza en ambas direcciones limpiando la punta del cepillo con otro cepillo cada vez que se asoma por el extremo opuesto y antes de retraerlo. Uno de los mayores peligros de contaminación y transmisión de patógenos proviene de restos de sangre o de tejidos o de moco (en el caso del h. pylori) que impide que la solución desinfectante entre en contacto con el germen. 6. Todas las válvulas deben ser retiradas y lavadas individualmente. 7- El equipo debe sumergirse completamente en la solución de glutaraldehido preparada de acuerdo con las instrucciones del fabricante para que quede al 2 % la cual tiene una duración máxima de 14 días después de activada. Durante la inmersión los canales internos deben estar llenos con la solución desinfectante. 8- El uso de máquinas automáticas de desinfección resulta adecuado pero requieren un mantenimiento y sobre todo desinfección periódica de lo contrario la misma máquina puede contaminarse y servir como medio de transmisión. El uso de máquinas automáticas no obvia la limpieza manual previa. 9 – Concluida la desinfección es necesario lavar nuevamente con agua filtrada incluyendo los canales internos para luego secar utilizando el sistema de succión para secar los conductos internos. 10- El equipo debe guardarse en posición vertical en un ambiente protegido y no en la maleta de transporte.
Transmisión intrafamiliar
Los estudios realizados con relación a la transmisión intrafamiliar han reportado resultados variables y si bien en general muestran que el riesgo es bajo, algunos señalan cifras más significativas. Un estudio de seguimiento de hasta 15 años de un grupo de mujeres que fueron contaminadas con inmunoglobulina anti-D para evitar la incompatibilidad Rh, mostró que de los 231 hijos de dichas madres, solo 3 (1,3%) presentó evidencia serológicas de infección por VHC y ninguno de ellos desarrolló enfermedad hepática aparente. La investigación de los contactos del hogar de 535 personas infectadas con VHC mostró una seroprevalencia de anti-VHC en los niños de 3% cuando la madre era la infectada y de 0,6% cuando lo era el padre.
La persona infectada tiene que tener cuidado con lesiones abiertas que deben ser adecuadamente cubiertas así como cualquier otra circunstancia en que su sangre pueda contaminar. Se recomienda no compartir cepillos de dientes y hojillas de afeitar. Es conveniente informar a la persona infectada y sus familiares que el virus C no se transmite al estornudar, abrazar, toser, a través del agua o de los alimentos, al compartir utensilios de comida o vasos o por contacto casual o al bañarse en piscinas, y que las personas VHC positivas no deben ser excluidas de su trabajo, escuela, juegos y centros de cuidados de niños.
CDC 99: If You Have Hepatitis C http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/resource/chronic.htm
Transmisión perinatal
Si bien los estudios reportados confirman la posibilidad de la transmisión de madre a hijo en el momento del nacimiento y en el período neonatal, a diferencia de lo que sucede con el virus B, la transmisión vertical es infrecuente, y no parece tener un impacto significativo en la prevalencia de la infección. En dos estudios solamente las madres con alta carga viral trasmitieron la infección a sus hijos, la probabilidad de que ello suceda es baja y se sitúa alrededor entre el 0 al 13 % con un promedio de 6%.
Contacto sexual
A través de la actividad sexual se puede transmitir el virus C. Esta aseveración está sustentada por numerosos trabajos epidemiológicos, algunos apoyados en estudios de genotipos y homología de secuencia del genoma viral presente en la pareja. Se desconoce con exactitud los mecanismos mediante el cual se transmite el virus durante el acto sexual. Existen algunos reportes sobre la presencia de ARN del virus C en saliva y en semen, sin embargo, otros trabajos publicados no lo detectaron en estos fluidos al tomar una serie de precauciones para evitar la contaminación de los mismos con la sangre de la persona,.
La eficacia de este modo de transmisión y la frecuencia con que sucede es motivo de controversia ya que las publicaciones al respecto muestran resultados variables. Sobre la base de los primeros estudios realizados en parejas estables, sexualmente activas, que convivían por largos períodos de tiempo, se llegó a la conclusión que la transmisión sexual era poco frecuente, y notablemente más baja que con el virus de la hepatitis B y VIH,. Aproximadamente solo en 5% de estas parejas en las cuales uno de los integrantes estaba infectado con virus C se produjo la infección cruzada,.
El riesgo relativo de infección por VHC se incrementa al aumentar el número de contactos sexuales con diferentes parejas. Un estudio realizado en España en mujeres embarazadas que tenían 2 a 4 parejas sexuales además de su pareja regular tenían 3 veces más riesgo de hepatitis C, y en aquellas con más de 4 parejas el riesgo se elevaba 8 veces por encima del de las mujeres que no practicaban sexo extramarital.
Los resultados de un estudio realizado en Italia analizando 1.359 casos de hepatitis C aguda comprobaron que la actividad heterosexual con múltiples parejas se asocia con riesgo aumentado de adquirir la infección y que el riesgo aumenta al aumentar el número de parejas. El tener dos o más parejas sexuales durante los 6 meses previos al inicio de la hepatitis fue el factor de riesgo reconocido en el 35% de los pacientes, cifra prácticamente similar al 36% que utilizaba drogas por vía endovenosa, el factor de riesgo más frecuente en ese país.
Intervenciones quirúrgicas
En una publicación proveniente de Australia se reporta el caso de 4 pacientes que fueron sometidos a cirugía ambulatoria el mismo día y se infectaron con el mismo genotipo de VHC, se pudo establecer que un paciente con infección crónica C había sido operado inmediatamente antes.
Para describir la naturaleza y frecuencia del contacto con sangre en el personal que labora en quirófano, observadores entrenados monitorearon durante 6 meses las operaciones realizadas en 6 Servicios de Cirugía de un Hospital en los Estados Unidos . En 62 (30,1%) de 206 operaciones se detectó al menos un contacto con sangre. El número promedio de contactos con sangre por 100 personas/procedimiento fue mayor para los cirujanos (18,6). El mayor riesgo de contacto se presentó 1. - en los cirujanos que realizaban procedimientos en traumatizados, en quemados o procedimientos traumatológicos de emergencia; 2. - cuando la pérdida de sangre del paciente durante el acto quirúrgico era superior a 250 ml y 3. - el permanecer en pabellón por más de 1 hora. De 110 contactos con sangre entre cirujanos, 81 (74%) eran potencialmente prevenibles mediante barreras adicionales de protección como máscaras protectoras y batas resistentes a fluidos. De 29 contactos con sangre entre personal de anestesia y circulante, 20 (69%) se hubieran evitado mediante el uso, de guantes.
Trabajos odontológicos
Los trabajos odontológicos constituyen actividad que reúne las condiciones para transmitir la infección, tanto del paciente al odontólogo como entre pacientes y por el odontólogo. En odontología se trabaja con equipos mecánicos de altas revoluciones y con instrumentos potencialmente punzantes y cortantes. La mayoría de los instrumentos no son descartables y se reutilizan sucesivamente en los pacientes. En un estudio practicado en 4 clínicas odontológicas docentes, en el período de 63 meses se documentaron 428 exposiciones parenterales a sangre o fluidos orgánicos; los estudiantes de odontología y los asistentes dentales presentaron el mayor número de episodios que se produjeron durante las inyecciones, al limpiar los instrumentos y durante el uso de los taladros.
Como medida de prevención el odontólogo tiene que protegerse mediante el uso de la indumentaria adecuada incluyendo guantes y lentes de protección. Para evitar la contaminación entre pacientes, siempre que resulte posible se deben utilizar instrumentos descartables, en caso que esto no sea factible, entre paciente y paciente, someter todos los instrumentos y equipos a procesos que garanticen su segura desinfección y esterilización.
CDC: Recommended Infection-Control Practices for Dentistry, 1993 http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/PrevGuid/p0000191/p0000191.htm
