Manifestaciones clínicas

La persona infectada con virus C se puede presentar ante el clínico de diversas maneras, ya sea con una hepatitis aguda, hepatitis crónica, cirrosis, hepatocarcinoma o por manifestaciones extrahepáticas.

Hepatitis C aguda

La infección aguda por lo general es oligosintomática y anictérica de tal forma que con frecuencia pasa desapercibida y solo es diagnosticada si algún factor de riesgo reciente induce a la realización de pruebas de laboratorio como la determinación de transaminasas o marcadores serológicos del virus C. La característica fundamental de la infección aguda por virus C es su alta tendencia a desarrollar infección crónica. Esto sucede en más del 80% de las personas que se infectan y por lo general el virus persiste en el organismo en forma indefinida.

Infección crónica

Las infecciones crónicas constituyen procesos clínicamente silentes que por lo general no se acompañan de síntomas o signos de enfermedad hepática y como única manifestación se ha señalado la presencia de astenia o cansancio, síntomas por otro lado son muy inespecíficos y frecuentemente referidos en numerosas afecciones o por personas físicamente sanas. Aun los pacientes con cirrosis pueden permanecer asintomáticos durante períodos largos de tiempo y solo presentar manifestaciones clínicas cuando la cirrosis se descompensa ya sea por retención de líquidos y ascitis, sangramiento por varices esofágicas, ictericia o encefalopatía. Con frecuencia la cirrosis se diagnostica en forma casual por estudios clínicos o durante una intervención quirúrgica.

Manifestaciones extrahepáticas

Las manifestaciones extrahepáticas de la infección crónica por virus C, si bien infrecuentes, pueden en determinados casos constituir la alteración clínica con que se presente el paciente. Se deben principalmente a la presencia de complejos inmunes circulantes formados por antígenos virales y anticuerpos que junto con complemento tienden a depositarse en los pequeños vasos sanguíneos provocando vasculitis a nivel de la piel, los glomérulos renales etc. Las diferentes manifestaciones extrahepáticas se detallan en la tabla 4.

Tabla 4 Manifestaciones extrahepáticas de la infección crónica por virus C

Crioglobulinemia

En general la presencia de crioglobulinas constituye un hecho frecuente en los pacientes con infección crónica C. La mayoría de estos sujetos no tienen síntomas. La crioglobulinemia mixta esencial (tipo II) es poco frecuente y solo se manifiesta en 1 a 2 % de los pacientes con hepatitis crónica C. Sin embargo, cuando se estudian grupos de pacientes con crioglobulinemia mixta esencial, un porcentaje alto tienen marcadores serológicos para virus C. Se puede identificar el ARN del virus C en los precipitados de crioglobulinas séricas y en las paredes de los vasos en casos de vasculitis. La crioglobulinemia se caracteriza por episodios recurrentes de lesiones por vasculitis (púrpura palpable) a nivel de los miembros inferiores a lo cual se asocia artritis no deformante y lesiones renales con proteinuria, hematuria e hipertensión provocadas por glomerulonefritis, así como manifestaciones de otros órganos y del sistema nervioso especialmente en forma de neuropatía periférica. Se encuentra presente el factor reumatoideo. Algunos de estos pacientes responden al tratamiento antiviral con mejoría o desaparición de las manifestaciones lo que se asocia a reducción del ARN VHC.

Porfiria

Existe una fuerte asociación de la infección por virus C con la porfiria cutánea tarda. Marcadores serológicos para el virus C han sido reportados en 62 a 91 % de los pacientes con dicha afección. Si bien se desconocen los mecanismos patogénicos involucrados, se considera que el virus puede actuar como gatillo en sujetos genéticamente predispuesto a presentar dicha afección. Las manifestaciones clínicas más obvias se presentan a nivel de la piel, y se deben al efecto de fotosensibilidad provocado por la presencia de cantidades importantes de porfirinas. Las alteraciones más comunes son la fragilidad con erosiones superficiales, hipertricosis, pigmentación y bulas subepidérmicas.

Glomerulonefritis

La glomerulonefritis membranosa proliferativa puede llevar al paciente a insuficiencia renal terminal y puede ser la causa de su ingreso a unidades de soporte renal, de tal manera que un porcentaje, aunque pequeño, de pacientes en hemodiálisis infectados con virus C no adquirieron dicha infección en la Unidad sino que ya estaban infectados antes de su ingreso a la misma.

Trombocitopenia

La trombocitopenia en sujetos con infección crónica es relativamente frecuente y puede presentarse por dos circunstancias. El paciente con cirrosis hepática e hipertensión portal presenta por lo general trombocitopenia debida a hiperesplenismo. Sin embargo, pacientes sin hepatopatía avanzada, sin hipertensión portal y sin esplenomegalia pueden presentar tromobocitopenia importantes con valores que descienden hasta menos de 50.000 plaquetas. Aun no se conoce bien la causa de esta alteración, se ha postulado que fenómenos autoinmunes pueden afectar las plaquetas, sin embargo no se han detectado anticuerpos antiplaquetarios aunque si se ha establecido la presencia de inmunoglobulinas asociadas a dichas plaquetas. También se ha pensado que la trombocitopenia se debe a un efecto directo del virus sobre las plaquetas. En cualquier caso la plaquetopenia en estos pacientes, más que provocar fenómenos hemorrágicos lo cual es excepcional, constituye un factor que dificulta el tratamiento, especialmente con medicamentos como el Interferón que de por sí provoca disminución de las mismas.

Tiroiditis

Anticuerpos antitiroideos se detectan hasta en el 12 % de los pacientes con hepatitis crónica C y las alteraciones tiroideas, sobre todo el hipotiroidismo, constituyen una de las afecciones autoinmunes más frecuentes en estos pacientes. El Interferón puede desencadenar o agravar los trastornos tiroideos provocando una de las complicaciones tardías más relevantes del tratamiento.

Sialadenitis

Se ha detectado infiltración linfocitaria de las glándulas salivares hasta en 57% de pacientes con hepatitis crónica C. Sin embargo, solo un porcentaje pequeño de estos pacientes (8 a 36 %) presenta manifestaciones en forma de xerostomía o sequedad en la boca no asociada a xeroftalmía.

Liquen plano

El liquen plano se manifiesta a nivel de la piel como pápulas pruriginosas generalizadas de color violaceo. Pueden presentarse también alteraciones de las mucosas así como del cabello y de las uñas. Fenómenos autoinmunes están involucrados en su patogénesis. Se puede exacerbar durante el tratamiento con Interferón. Se detectan anticuerpos anti virus C en 10 a 38% de los pacientes con esta afección.

Linfomas

Alrededor del 20 al 40$ de los pacientes con linfoma no Hodgkin de células B presentan anticuerpos contra el virus C, el porcentaje mayor se presenta en subgrupos con crioglobulinemia asociada.