Historia natural

La historia natural de la infección crónica por virus C se caracteriza por un proceso inflamatorio hepático que evoluciona lenta e insidiosamente a través de los años. Si bien existen muchas variaciones individuales, en general durante los primeros 10 años las lesiones hepáticas son discretas, en la segunda década pueden desarrollarse alteraciones más importante de hepatitis crónica que se acompañan de fibrosis (tabla 5),. La mayoría de las personas con infección crónica presentan enfermedad hepática leve de lenta progresión, de tal forma que a la larga tienen mayor probabilidad de fallecer con la infección pero no debido a la infección. Solo alrededor del 20 % de las personas infectadas tienen cirrosis a los 20 años. Existen ciertos factores que modifican la historia natural, por ejemplo, pacientes de sexo masculino, que adquieren la infección después de los 40 años y que ingieren alcohol presentan cirrosis en promedio en 13 años, mientras que en mujeres que adquieren la infección antes de los 40 años y que no ingieren alcohol, la cirrosis tarda alrededor de 40 años en desarrollarse.

Tabla 5 Historia natural de la Infección por virus C

El paciente con cirrosis se encuentra a riesgo de desarrollar hepatocarcinoma, dicho riesgo se ha calculado en alrededor de 3 a 5 % por años y es superior al riesgo que tienen los pacientes infectados crónicamente por virus B a pesar que el virus C al contrario del B no se puede integrar al genoma ADN del huésped ya que su genoma es de ARN. Se considera que el desarrollo de hepatocarcinoma es secundario a la cirrosis y debido al proceso continuo y prolongado de necrosis y regeneración de los hepatocitos.

Virus C y alcohol

En general se acepta que la ingestión de alcohol ejerce un efecto sinérgico junto con la infección por virus C lo cual aumenta la probabilidad de evolucionar en menor tiempo a formas más avanzadas de enfermedad hepática y disminuye la probabilidad de respuesta al tratamiento. Se considera importante el recomendar a los sujetos infectados con virus C que se abstengan de ingerir alcohol, o de hacerlo en cantidad muy moderada.

Infección por Virus C en Unidades de Diálisis

La infección por virus C es frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) sometidos a tratamiento sustitutivo de la función renal. En el ámbito mundial la seroprevalencia de anti-VHC en este grupo de enfermos oscila entre 10 y 70%, siendo más baja en pacientes sometidos solo a diálisis peritoneal (5-12%). Si bien la mayoría de los pacientes se infectan luego de ingresar a la Unidades de diálisis, algunos ingresan ya infectados y en este caso la nefropatía puede ser consecuencia de la misma infección viral. La presencia de VHC en pacientes en hemodiálisis se correlaciona independientemente con el tiempo transcurrido desde el comienzo del tratamiento, las transfusiones recibidas y la drogadicción por parte del paciente.

La infección por virus C puede limitar y complicar tanto el tratamiento sustitutivo renal como el trasplante. Resulta necesario separar las alteraciones que puede provocar el virus sobre el hígado y las que afectan al riñón, en especial cuando el paciente es trasplantado.

En general las alteraciones hepáticas son leves o moderadas en los pacientes en IRCT infectados con virus C. La cirrosis se presenta en una minoría de los casos (3-5%) y aun la hepatitis crónica tiende a mostrar alteraciones menos severas que la que se observa en sujetos no nefrópatas, con menor actividad histológica y mayor frecuencia de transaminasas normales o solo elevación discreta de las mismas. Para explicar este hecho se ha postulado que una disminución de la competencia del sistema inmunológico en estos pacientes posiblemente provoca menos lesión de los hepatocitos infectados. Si estos pacientes son trasplantados, el hígado por lo general no ocasiona mayores problemas, y a pesar de la inmunosupresión a la cual deben someterse para evitar el rechazo, la progresión de la hepatitis crónica es lenta, tal como sucede en pacientes que se someten a trasplante hepático por cirrosis por virus C que tienen una evolución post-trasplante satisfactoria a pesar de que el nuevo hígado recibido se infecta con el virus.

El mayor problema post-trasplante en pacientes infectados con el virus C se presenta a nivel renal, estando aumentada la incidencia de rechazo, así como el desarrollo de glomerulopatía inducida por el virus C, y de insuficiencia renal, lo cual aumenta la tasa de morbi-mortalidad de estos enfermos.

El tratamiento con Interferón pre-trasplante está justificado. Lo publicado con relación a la respuesta a dicho tratamiento ha sido contradictorio, algunos estudio señalan una menor respuesta, otros una respuesta similar a los sujetos no nefrópatas. Existe cierto consenso en que resulta conveniente tratar a todo paciente infectado candidato para trasplante hepático, que no tenga contraindicación para ello. No hay suficiente experiencia sobre el tratamiento combinado Interferón-Ribavirina. El problema que se prevé está relacionado con la anemia que provoca la ribavirina tomado en cuenta que el paciente nefrópata ya tiene una anemia importante.

El tratamiento con Interferón post-trasplante aumenta el riesgo de rechazo y de insuficiencia renal aguda por lo cual se considera contraindicado.