Diagnóstico

Existen dos estrategias diferentes para diagnosticar infección por virus C: a- detectar anticuerpos contra proteínas codificadas por el virus (anti-VHC), b- identificar la presencia del ácido ribonucleico viral (ARN VHC).

Anti-VHC

El examen a utilizar de primera intención es la determinación de anticuerpos mediante ensayo inmunoenzimático: anti-VHC ELISA. Constituye la prueba ideal para pesquisa en Banco de Sangre así como para el examen inicial de toda persona en quien se sospeche infección por este virus. Es un examen sencillo de realizar, reproducible y de bajo costo. Las pruebas anti-VHC han evolucionado al incorporar cada vez mayor número de antígenos virales o reconfigurar dichos antígenos a fin de aumentar la sensibilidad del método. Con la prueba de 2a y sobre todo de 3a generación la sensibilidad es muy alta de tal forma que sería realmente excepcional que se dejara de detectar a una persona infectada. Esto pudiera suceder en el caso de que la persona se encuentre inmunocomprometida y no desarrolle anticuerpos, como puede suceder por ejemplo en pacientes con SIDA. Los anticuerpos anti virales se detectan tardíamente luego de la infección inicial pudiendo tardar más de 2 meses para que el anti-VHC se positivice durante una hepatitis aguda C.

Uno de los inconvenientes que tiene la prueba anti-VHC es que en población de bajo riesgo, como la de donantes voluntarios de sangre, se presentan con frecuencia falsos positivos (hasta en 40 %). Sin embargo, esta situación no se presenta en sujetos a riesgo o con elevación de las transaminasas, en cuyo caso los falsos positivos se reducen a menos del 5%. En el caso de un donante anti-VHC positivo con transaminasas normales, es necesario por tanto realizar algún método adicional para corroborar la positividad de la prueba. Para ello se puede utilizar otro método que también detecta los mismos anticuerpos pero que permite discriminar por separado cada uno de ellos como es el ensayo inmunoblot recombinante (RIBA). La prueba de RIBA por tanto es una prueba complementaria sencilla que permite comprobar si el resultado positivo del anti-VHC es un falso o verdadero positivo.

ARN del Virus C

La determinación del ARN viral (ARN VHC) es una prueba altamente específica que se utiliza como prueba confirmatoria de un anti-VHC positivo. Siendo un examen que requiere metodología de biología molecular, implica un procesamiento sofisticado y laborioso, es por tanto una prueba más delicada y costosa en su realización. Por este motivo actualmente no se utiliza normalmente para pesquisa o como prueba inicial y se justifica en aquellos sujetos en quienes necesitamos confirmar la infección, en especial cuando se plantea la necesidad de considerar tratamiento. El ARN del virus C se puede detectar en la sangre precozmente luego de una infección inicial, generalmente a partir de las dos semanas, de tal manera que el ARN VHC puede confirmar el diagnóstico de infección aguda antes de que aparezcan anticuerpos y por tanto antes de que el anti-VHC se torne reactivo.

Para la identificación del ARN del virus C se utiliza habitualmente un paso previo que consiste en amplificar la muestra, o sea, aumentar la cantidad del ARN específico del virus y de esta manera facilitar su detección. Para ello se utiliza la reacción en cadena de polimerasa (PCR). El PCR por tanto es una metodología inespecífica que sirve para aumentar la cantidad de cualquier tipo de ácido nucleico presente en una muestra. Al aplicarse a la detección del ARN del virus C la prueba se solicita como ARN VHC por PCR.

Tabla 2 Fortalezas y debilidades de las pruebas diagnósticas

La ventaja del estudio del ARN viral no es solo que confirma la infección detectada por el anti-VHC, si no que abre las puertas para obtener información adicional que puede resultar importante. Nos referimos a la posibilidad de cuantificar la cantidad de virus circulantes (carga viral) así como determinar genotipo y cuasiespecies. También puede detectarse el genoma viral en tejido hepático el cual puede estar presente aun en ausencia de virus circulantes.

Carga viral

Para cuantificar existen pruebas ya comercializadas en kits diagnósticos entre las cuales cabe mencionar la que utiliza la amplificación por PCR (Q-PCR) que amplifica la señal por quimioluminiscencia (bDNA). La primera tiene la ventaja de poder detectar niveles más bajos de carga viral. Debido a la gran variabilidad de los resultados al aplicar a una misma muestra diferentes tipos de pruebas, para el seguimiento de un mismo paciente es necesario utilizar siempre el mismo procedimiento.

Genotipos

Existen dos maneras diferentes par detectar genotipos. Examinando el genoma viral, lo cual requiere la realización previa del ARN VHC por PCR y luego utilizar diferentes técnicas para detectar genotipos (RFLP, LIPA, nested PCR). Constituyen procedimientos complejos y laboriosos pero garantizan un resultado más peciso. La otra manera de establecer genotipos es estudiando los anticuerpos que se generan en una determinada persona como respuesta a antígenos virales que son exclusivos de cada genotipo. Este método de determinar anticuerpos en el suero o "serotipiaje" podría realizarse mediante técnicas sencillas como por ejemplo de RIBA lo cual facilitaría enormemente el procedimiento haciéndolo menos costoso y más asequible, aunque tiene mayores limitaciones y es menos exacto.

Tabla 3 Flujograma diagnóstico

Biopsia hepática en la infección crónica

Como en toda hepatitis crónica, lo más característico es la inflamación portal por presencia de un infiltrado de predominio mononuclear acompañada o no de un proceso necro-inflamatorio periportal e intralobulillar y grados diversos de fibrosis que comienza como expansión portal para luego extenderse y distorsionar el parénquima vecino. Por lo general el proceso inflamatorio es leve o moderado y existen algunas alteraciones que apoyan el diagnóstico, como son el infiltrado portal rico en linfocitos que con frecuencia forman agregados o folículos linfoides; los conductillos biliares se aprecian lesionados con alteración del epitelio que los recubre cuyas células se muestran irregulares con vacuolización y estratificación pudiendo estar infiltrados por linfocitos. Las alteraciones intralobulillares incluyen infiltración de los sinusoides por linfocitos, degeneración de hepatocitos con formación de cuerpos acidófilos y en algunos casos la presencia de esteatosis macrovesicular.

Las alteraciones de la biopsia no son patognomónicas pero pueden orientar el diagnóstico y descartar otras patologías. La utilidad de la biopsia no recae sobre el diagnóstico etiológico si no sobre su capacidad para establecer la actividad necro-inflamatoria y el grado de progresión de la enfermedad hepática. La actividad está dada fundamentalmente por la existencia y magnitud de necrosis de los hepatocitos tanto periportales como intralobulillares. El estadio o progresión de la enfermedad hepática está dado por la presencia de fibrosis y el eventual desarrollo de nódulos de regeneración. Tanto la actividad necroinflamatoria como la fibrosis se puede expresar en forma separada en términos sencillos (Metavir – Scheuer). La actividad como ausente (0), leve (1), moderada (2) y severa (3); la fibrosis como ausente (0), leve (1), moderada(2), severa (3) y cirrosis (4).