Inspección

Conforme al paciente se dirige hacia la camilla de exploración, nos fijamos si existen anomalias en la marcha. Posteriormente cuando se ha descalzado debemos mirar los zapatos tanto en su exterior como en su interior. Hay que ver si son adecuados, si están limpios, bien conservados o si existen cuerpos extraños en su interior. Posteriormente pasamos a la inspeccionar el pie.

El pie debe ser inspeccionado en su cara plantar. En la planta del pie es donde aparecen típicamente las úlceras neuropáticas con localización en las cabezas de los metatarsianos. Hay que inspeccionar el dorso, el talón y las caras laterales de los pies. Nunca hay que olvidar los espacios interdigitales ya que pueden ser asiento de una micosis o constituir la puerta de entrada a una grave infección.

La neuropatía provoca en el pie deformidades como los dedos en garra o en martillo. Debido a que se produce una afectación de los musculos intrínsecos del pie, existe un disbalance entre flexores y extensores con predominio de la musculatura extensora y ocasionando estas típicas deformidades. Existe tambien un acortamiento del eje anteroposterior del pie. Las cabezas de los metatarsianos se hacen prominentes y cubiertos por una delgada capa de tejidos blandos ya que existe además una atrofia de la almohadilla grasa plantar. Existe un aumento de la concavidad plantar con tendencia al pie cavo, localizándose las areas de altas presiones en el talón y en las cabezas de los metatarsianos (Figura 3).

Debido a la neuropatía autónoma existe una pérdida de la sudoración, sequedad de la piel e intensa hiperqueratosis. Esto ocasiona fisuras profundas que son puertas de entrada a la infección. El paradigma de la afectación neuropática es la úlcera neuropática, tambien denominada mal perforante plantar (Figura 4).

Figura 4 Ulcera neuropática o mal perforante plantar.

Foto Dr. Javier Aragón Sánchez. Diabetic Foot Collection

Se localiza típicamente en la cabeza del un metatarsiano y se rodea de un grueso halo de hiperqueratosis. La profundidad es variable, pero si no se trata en forma adecuada penetra hasta el hueso provocando osteomielitis y convirtiendose en un serio problema.

Otros signos que hay que conocer son los de la neuroartropatía de Charcot. El pie de Charcot en su fase aguda ha de ser reconocido de forma rápida por el clínico, ya que un retraso en el diagnóstico lleva aparejado graves deformidades que conducen a ulceración. El pie de Charcot agudo se caracteriza por su aspecto edematoso, eritematoso y con aumento de temperatura. Como ocurre en muchos casos de pie de Charcot su inicio coincide con una torcedura o traumatismo sobre un pie neuropático. En la enfermedad existen tres fases que son la de desarrollo, donde se producen fracturas, coalescencia, donde empieza la consolidación ósea, y reconstrucción en la que quedan deformidades permanentes. Esta fase crónica presenta unas típicas deformidades que la hacen facilmente reconocibles como son: hundimiento de la bóveda plantar, convexidad medial del pie, acortamiento del eje anteroposterior, ensanchamiento transversal, pie en mecedora por prominencia de la parte media del pie y prominencias en otras zonas de consolidación ósea. En la figura 5 vemos un pie de charcot crónico en el que podemos ver la grosera deformidad localizada en la cara medial del pie. En la planta existe una callosidad en el pie medio que traduce un area que soporta alta presión, esta zona la podemos considerar preulcerativo. Esta zona de alta presión se origina debido al colapso articular en el tarso originado por la enfermedad. Este es un pie de máximo riesgo y se puede comprender que si no se usa un calzado confeccionado a medida provocará la ulceración.

Los signos de la enfermedad vascular periférica que podemos valorar en nuestros diabéticos son: engrosamiento ungueal, las uñas además presenta una tendencia a la micosis, pérdidad del vello del dorso del pie, atrofia de la grasa subcutánea y úlceras de evolución tórpida que son muy bien delimitadas "en sacabocados" y generalmente dolorosas. Cuando la isquemia es severa existe un intenso eritema cuando el paciente está de pie o con las piernas colgando que se denomina rubor de pendencia. Este signo a veces es confundido con celulitis y la forma de diferenciarlos es elevar la extremidad. El rubor de pendencia rápidamente blanquea, se denomina Signo de Buerger, mientras que el eritema por celulitis persiste. Otras veces tenemos una necrosis franca.

Los signos de la infección son de gran importancia y deben alertar al médico sobre su presencia. En la tabla II quedan resumidos estos signos de infección. En nuestro grupo le damos mucha importancia a la aparición de fetidez en la herida. Es un signo que muestra una excelente correlación con la presencia de infección. Los signos generales como fiebre o leucocitosis pueden faltar en el diabético por lo que debemos estar alertas a los signos sépticos locales.

Tabla II Signos de infección en el pie del diabético