Exploración y abordaje práctico

La clave para realizar un tratamiento adecuado del pie diabético es diagnósticar el componente etiopatogénico implicado en la lesión. De nada nos vale en una úlcera isquémica en un paciente con isquemia crítica, cambiar de pomada buscando la más efectiva, ya que el tratamiento ha de ir dirigido hacia aumentar el flujo vascular en el pie. O en una úlcera neuropática administrar pentoxifilina y administrar curas locales diarias si el paciente sigue deambulando y no se descargan las presiones del pie. Nosotros proponemos un algoritmo que mostramos en la figura 6 y que está basado en la palpación de los pulsos periféricos.

Figura 6 Algoritmo diagnóstico en el pie diabético

Foto  Dres. Aragón Sánchez y Ortiz Remacha. Unidad de Pie Diabético

Este abordaje nos define el tipo de lesión a la que nos enfrentamos. A continuación para complementar el estudio vascular y si disponemos del dispositivo realizamos un estudio mediante un Doppler. El paciente ha de estar en la camilla donde vamos a realizar la exploración durante 5-10 minutos con objeto de que se relaje. Colocamos el manguito de presión por encima del tobillo y evitando cualquier area ulcerada. Se coloca suficiente gel de ultrasonidos sobre la arteria a estudiar y encendemos el aparato. Movemos la sonda con suavidad hasta que oigamos la señal con la máxima nitidez. Los problemas para obtener una buena señal los mostramos en la Tabla III.

Tabla III Problemas para obtener una buena señal Doppler

El sonido obtenido ya proporciona información a un explorador experimentado. El sonido de una arteria normal tiene tres fases. El análisis de la onda de flujo aporta más datos. La onda normal es trifásica: un pico sistólico, un flujo retrógrado diastólico y un flujo anterógrado diastólico. Conforme las arterias se afectan y se van volviendo patológicas la onda de flujo se altera. Se vuelve bifásica con pérdida del componente negativo diastólico, posteriormente monofásica para acabar siendo plana en los casos de enfermedad vascular severa. El análisis de la forma de la onda nos aporta datos cualitativos, pero necesitamos datos cuantitativos y esto lo vamos a obtener mediante las presiones arteriales en el tobillo. Una vez que el sonido es de la máxima nitidez, hinchamos el manguito de presión hasta que el sonido desaparece. Puede ocurrir que sean necesarias presiones muy elevadas para obliterar la arteria y en estos casos sospecharemos calcificación de la capa media. Esta calcificación puede ser demostrada radiológicamente como apreciamos en la figura 7.

El manguito se deshincha con lentitud y una vez que comienza a aparecer el sonido tenemos el valor de la presión arterial en el tobillo. Una vez obtenido este valor, podemos calcular el iíndice tobillo/brazo o índice de Yao dividiendo la presión sistólica obtenida en el tobillo entre la presión sistólica obtenida en el brazo. La presión sistólica en el brazo ha de ser obtenida con el Doppler y no con el estetoscopio. Este índice es un parámetro muy importante y que se correlaciona muy bien con la gravedad de la enfermedad vascular periférica. La interpretación de los resultados queda reflejada en la tabla IV. El principal motivo de error en el cálculo de las presiones en el tobillo en el diabético es la calcificación arterial que está presente en casi el 30% de los diabéticos. Se debe sospechar cuando la presión en el tobillo supera en 30-35 mmHg a la del brazo y/o el índice Yao >1,1.

Tabla IV Interpretación clínica del Indice tobillo/brazo o Indice de Yao

A continuación realizamos la exploración neurológica mediante el diapasón de 128 Hz, el martillo de reflejos y la sensibilidad protectora mediante los filamentos de Semmes-Weinstein. El diapasón se coloca en el primer dedo y se comprueba si el paciente puede sentir la vibración. Se comprueba posteriormmente el reflejo aquíleo y después la prueba con los filamentos. El filamento se aplica de una forma longitudinal a la piel hasta que el mismo se dobla (Figura 8).

Si el paciente es incapaz de sentir el monofilamento cuando se doble, la sensación de tacto ha disminuido por debajo del umbral de protección. Nosotros probamos en 10 sitios distintos, primer, tercer y quinto dedos, primera, tercera y quinta cabezas metatarsianas, mediopie medial y lateral, talón y entre el primer y segundo dedos. La falta de sensibilidad en 4 de los 10 sitios del test tiene un 97% de sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la pérdida de la sensación protectora. La falta de sensibilidad protectora por la neuropatía periférica es el principal factor de riesgo de ulceración en el diabético y el 85% de las amputaciones están precedidas por una ulceración. Si identificamos al paciente con esta alteración y actuamos mediante medidas de educación, podológicas y ortopédicas podremos disminuir las ulceraciones y por tanto el número de amputaciones.

Para acabar me gustaría que cuando atendamos a un paciente con pie diabético, no enfoquemos el problema con pesimismo y con el convencimiento de que su problema acabará en amputación. Pie diabético no equivale a pie isquémico. Podemos salvar muchas extremidades en nuestros diabéticos y un conocimiento adecuado de la patología por parte de los médicos que nos dedicamos al cuidado de estos pacientes es el primer paso para ello.