Anamnesis

En primer lugar hay que realizar una completa historia clínica, una historia integral y no únicamente centrada en el problema del pie. No debemos olvidar que estamos tratando a una persona diabética con lesiones en el pie. Pasar por alto esto y centrarnos exclusivamente en el problema local conduce a una tasa elevada de fracaso terapéutico. En la historia deben quedar recogidos los antecedentes personales, sobre todo los factores conocidos de riesgo aterogénico como son la hipertensión arterial, uso del tabaco, dislipemia y obesidad. La obesidad, además de ser un factor relacionado con la aterogénesis y la insulin-resistencia, contribuye a aumentar las presiones plantares. Por supuesto tenemos que recoger todos los aspectos relacionados con la diabetes y sus complicaciones (Tabla I).

Tabla I Datos sobre la diabetes que han de quedar reflejados en la historia clínica del paciente con pie diabético.

Dentro de los antecedentes relacionados con el pie es importante conocer si han existido ulceraciones o amputaciones previas, ya que estos antecedentes constituyen un factor de riesgo de nueva ulceración. Tambien tiene relevancia conocer si existen visitas regulares al podólogo. En la obra Diabetes in America, citada anteriormente, sólo un 17% de los diabéticos mayores de 18 años habían acudido en el último año al podólogo. La manipulación inadecuada, es una fuente de lesiones en el pie ya sea por el propio individuo como por personal no sanitario. Los diabéticos han de ser instruidos para que alejen de su pies los instrumentos cortantes así como los caústicos empleados para los callos ya que son fuente de lesiones mientras realizan la denominada "cirugía de cuarto de baño". Tenemos que interrogar sobre el grado de conocimiento de las graves complicaciones que pueden ocurrir en sus pies y si han seguido algún tipo de educación encaminada a evitarlas.

A continuación debemos preguntar por la sintomatología de cada una de los tres componentes patogénicos implicados. La neuropatía periférica se puede manifestar por parestesias dolorosas que son de predominio nocturno y se alivian cuando el paciente deambula unos pasos. Ocurre al contrario que con el dolor ocasionado por la enfermedad vascular periférica, que tiende a aumentar cuando el paciente anda. A veces el paciente refiere que no tolera ni el roce de las sábanas. Otra sintomatología puede ser la pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa, pinchazos, hormigueos, sensación de corriente electrica o de banda ajustada. Los síntomas de afectación motora son inestabilidad en la marcha o debilidad muscular.

La enfermedad vascular periférica puede manifestarse inicialmente como frialdad en los pies. Este es un síntoma peligroso en los diabéticos ya que buscan el calor mediante mantas electricas, bolsas de agua caliente o braseros, y si existe neuropatía pueden ocasionarse graves lesiones térmicas. Existe tambien dificultad en la cicatrización de las heridas o formación de pequeñas escaras. La claudicación intermitente es el síntoma princeps de la enfermedad vascular periférica y consiste en la aparición de un dolor muscular en las pantorrillas durante la marcha y que calma con el reposo. Este síntoma traduce la incapacidad del sistema vascular de producir un adecuado aporte sanguineo al músculo en actividad. La distancia a la que aparece el síntoma es constante, aunque puede disminuir si el individuo camina deprisa o cuesta arriba. En el diabético puede faltar por dos razones: en primer lugar la presencia de neuropatía concomitante, hace que no se sienta el dolor y en segundo lugar algunos pacientes son ancianos con vidas limitadas a sus domicilios y no realizan marchas de suficiente distancia como para que aparezca el síntoma. Si la enfermedad vascular es más severa aparece el dolor en reposo. Típicamente es nocturno y mantiene al paciente toda la noche con las piernas flexionadas o colgando al borde de la cama para aliviarlo. Es un dolor muy severo y que deteriora gravemente al paciente. En el diabético con neuropatía tambien puede faltar esta fase y pueden presentarse en nuestra consulta con lesiones necróticas francas como primera manifestación de la enfermedad vascular periférica (Figura 2).

La infección en el pie del diabético es muy pobre en síntomas y son mucho más importantes los signos de la misma. Esto exige que el clínico tenga un alto índice de sospecha y sobre los factores de riesgo de presentarla, como pueden ser el andar descalzo, cambio de calzado o manipulación inadecuada entre otros. Pueden aparecer escalofrios, supuración y dolor. El dolor es variable debido a la neuropatía, pero si tenemos un paciente con una úlcera neuropática indolora que comienza con dolor, hay que pensar que se puede haber establecido una infección profunda.