Cáncer de páncreas

Es importante diferenciar esta afección maligna de la Pancreatitis crónica. En el cáncer de páncreas la obstrucción biliar es completa, produciendo así acolia; en cambio, en la Pancreatitis se presenta la obstrucción parcial de la vía biliar, permitiendo paso de bilirrubina al lumen intestinal. En el cáncer de páncreas la pérdida de peso es mayor y el paciente no se registra antecedentes de dolor abdominal crónico.

Complicaciones

Desnutrición, ictericia en 33%, siendo un 10% por obstrucción del colédoco, producida por fibrosis de la cabeza; pseudoquistes; y obstrucción permanente del duodeno o colon, debido a la cicatrización en menos de 1 %.(2)

Tratamiento médico

Consiste fundamentalmente en el alivio del dolor.

Tratamiento quirúrgico

Depende de si el conducto pancreático está dilatado o no.
Indicaciones:

• Dolor
  
• Obstrucción biliar.
  
• Obstrucción duodenal.
  
• Ascitis por fístula pancreática,
  
• Pseudoquistes > 5 cm.
  
• Incapacidad de excluir cáncer de páncreas.

Técnica quirúrgica de drenaje

• Pancreatoyeyunostomía lateral con esplenectomia (Puestow-Gillesby)(9)(Figura 6): está indicada en pacientes que poseen el conducto pancreático dilatado por encima de 7mm.(2)

• Pancreatoyeyunostomía lateral sin esplenectomia (PartingtonRochelle)(10) y la pancreatoyeyunostomia lateral de Puestow-Gillesby: en el 80-90% se experimenta una disminución inmediata del dolor. Del 25-50% reaparece (5 años).(2)(11)
  
• Estenosis de la anastomosis: se produce cuando se realiza sobre conductos normales, por eso esta contraindicado en estos pacientes.
  
• Resección pancreática: cuando el conducto es normal. La mortalidad es de 2-4%.(2)(9) Se puede producir diabetes y mala absorción.
  
• Procedimiento de Du Val (Figura 7): consiste en amputar la cola del páncreas y anastomosarlo al asa intestinal (pancreatectomía distal con una pancreatoyeyunostomía termino-terminal)(10)(11)

• Esfinterotomía transduodenal: se realiza por métodos endoscópicos, y es otra opción cuando el conducto ha aumentado de tamaño.

Técnicas de resección quirúrgica

• Pancreatoduodenectomía (Whipple)(10)(Figura 8): se indica en pacientes con conducto pancreático normal. Algunos autores sugieren conservar estómago y píloro, como se realiza en la técnica Longmire-Transverso(Figura 9)(10) para una mejor función gástrica y el tránsito intestinal.(10)(12) La mortalidad general del procedimiento (Whipple) es de 5%. Del 80-90% elimina el dolor de inmediato y el 80% a los 5 años no tiene dolor.(2)

• Whipple Vs. Pancreatectomía distal: existen controversias entre estos dos tipos de procedimientos, pues en el último se realiza extirpación del bazo(10), el cual va a ser necesitado por estos pacientes en un futuro.
  
• Resección cefálica: teóricamente está en ventaja con la pancreoduodenectomía, debido a que conserva parte del duodeno y gran parte de la glándula, evitando complicaciones.
  
• Transplante: existen estudios recientes en los que se han utilizado transplantes autólogos de islotes pancreáticos, para prevenir la insuficiencia pancreática que conlleva esta entidad patológica.(2)

Técnica de denervación pancreática

Se realiza una esplacnicectomía toracoscópica, logrando un mínimo acceso para el manejo del dolor crónico en este tipo de pacientes. Se alivia el dolor en un 80% de los pacientes. También se puede realizar destrucción ganglionar no quirúrgica, con la esplanicectomía química percutánea y otras técnicas como esplacnicectomía y gangliectomía celiaca quirúrgica.(11)

Complicaciones de Pancreatitis Aguda y Crónica

Los pseudoquistes aparecen como complicaciones en un 16-50 % en las Pancreatitis agudas y un 20-40% en las crónicas. La mayoría se resuelven espontáneamente, pero un 40% de los pacientes pueden desarrollar abscesos, fístula, ruptura espontánea, hemorragia masiva, e incluso la muerte. La conducta puede ser expectante hasta las seis semanas del episodio, sin embargo pueden ser tratados con drenaje percutáneo guiado por ultrasonido o por TAC o drenaje quirúrgico. El drenaje quirúrgico puede ser externo e interno, pancreaticoyeyunostomía longitudinal o una pancreatectomía distal.(13)