Las siguientes páginas contienen información clínica relevante para profesionales del área de la salud interesados en conocer las recomendaciones específicas de especialistas venezolanos con amplia experiencia en el manejo de pacientes con emponzoñamiento escorpiónico.

Introducción________________________________
El veneno de los escorpiones del género Tityus, el único de importancia médica en el país, se caracteriza por poseer una gran actividad neurotóxica y por desencadenar dos tipos de reacciones, una local mediada por la liberación de serotonina o 5-hidroxitriptamina, la cual se manifiesta clínicamente por dolor local, eritema y habones; al igual que una reacción de tipo sistémico, caracterizada por alteraciones en tres diferentes niveles:

El aumento de la presión arterial que se observa en la mayoría de los afectados está relacionada con un incremento en la liberación de las catecolaminas por el sistema nervioso simpático,glándulas adrenales y los terminales nerviosos postganglionares. Las catecolaminas actúan sobre los receptores alfa adrenérgicos provocando un aumento de la resistencia vascular periférica y al mismo tiempo, actúan sobre los receptores beta adrenérgicos incrementando la contráctilidad miocárdica y estimulando la liberación de renina desde los riñones.

El desarrollo de falla cardíaca puede ser explicada en parte por un efecto directo sobre el miocardio, al igual que por la disminución aguda y súbita de la "compliance" del ventrículo izquierdo debido a la acción de las catecolaminas liberadas, con el consiguiente deterioro severo de la capacidad de llenado diastólico; todo esto aunado al incremento agudo de la presión sanguínea sistólica y impedancia, con el subsecuente deterioro de la capacidad de vaciamiento del ventrículo izquierdo, además de la ocurrencia de bradiarritmias o taquiarritmias, en especial la taquicardia sinusal severa.

El edema pulmonar agudo
ha sido explicado durante los últimos 20 años como el resultado de un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar ocasionada por la acción de sustancias vasoactivas liberadas por el veneno y/o por la hipertensión arterial aguda de naturaleza adrenérgica que puede inducir fal la ventricular izquierda. Pero en los últimos 4 años se han publicado casos clínicos de pacientes que han desarrollado edema agudo de pulmón sin haber tenido complicaciones cardiacas. Lo que ha llevado a pensar que existe otro mecanismo de acción del anteriormente propuesto. En los últimos años investigadores\Brasileños y Venezolanos han demostrado que el edema pulmonar por escorpionismo ocurre por una vía indirecta. Este edema puede ser prevenido con heparina en animales experimentales. Investigaciones recientes realizadas en Venezuela (D 'Suze et al 1998, Toxicon> han sugerido la presencia de un síndrome de dificultad respiratoria por escorpionismo, el cual puede ser prevenido con heparina ya que envuelve a la cascada de coagulación sanguínea.

EDEMA AGUDO DE PULMON POR ESCORPIONISMO ¿UNA NUEVA ENTIDAD CLINICA?.

Un síndrome similar al SHOCK con hipotensión, es comunmente reconocido en los afectados por el emponzoñamiento escorpionico severo. Varios mecanismos han sido propuestos para explicar este fenómeno:

La pancreatitis, de tipo transitorio (24-72 horas como promedio), es debida a la acción de la acetilcolina liberada por las fibras nerviosas postganglionares sobre los receptores muscarínicos. Los hallazgos ecosonográficos la identifican como una pancreatitis de tipo edematosa.


Clínica____________________________________
Las manifestaciones clínicas tóxicas del escorpionismo dependen de la especie y tamaño del animal, de la cantidad de veneno inoculado, del peso corporal del afectado y de su susceptibilidad, siendo más grave la toxicidad en el niño, en especial en los menores de 6 años y en el anciano; de tal manera que la severidad puede clasificarse en asintomática, leve, moderada y grave.

La manifestaciones clínicas pueden agruparse en aquellas de tipo colinérgico (vómitos, dolor abdominal, sialorrea, náusea, diaforesis, bradicardia sinusal, hipotensión arterial, bradipnéa, broncoespasmo, diarrea, miosis, parestesias, calambres, disartria, fasciculaciones musculares) y las de tipo adrenérgico (palidez cutánea, frialdad de extremidades, piloerección, taquicardia sinusal, hipertensión arterial, taquipnéa, priapismo, midriasis). Debe destacarse que en los pacientes emponzoñados, puede predominar la clínica colinérgica o la adrenérgica o presentarse una combinación de ambas.

En los pacientes graves, es posible observar agitación psicomotriz, fasciculaciones musculares, convulsiones, cambios electrocardiograficos, insuficiencia o falla cardíaca, Insuficiencia respiratoria o edema pulmonar agudo y shock, así como coagulación intravascular diseminada y anemia hemolítica.

Entre los hallazgos paraclínicos comunes se encuentran: hiperglicemia, elevación de la amilasa sérica, leucocitosis, aumento de las transaminasas (ALT/AST), elevación de la creatinina fosfoquinasa (CPK) sérica y de la fracción CPK-MB.

La determinación de los niveles de glicemia y amilasa sérica son los exámenes de laboratorio clínico más importantes y deben ser solicitados en todo paciente afectado por un accidente escorpiónico.

Las alteraciones electrocardiograficas pueden presentarse en el momento de la admisión del paciente o varias horas más tarde. Estas alteraciones pueden clasificarse en: Trastornos de la conducción A-V (bloqueo de primer o segundo grado y raramente, bloqueo AV completo); Trastornos del ritmo cardíaco (taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, extrasístoles ventriculares o supraventriculares, fibrilación auricular y taquicardia paroxística supraventricular sostenida); Trastornos de la repolarización ventricular (aumento del voltaje, acuminación, aplanamiento o inversión de la onda "T"; desnivel negativo del segmento ST; alargamiento del QTc); Trastornos de la conducción intraventricular ( BRDHH y BRIHH).

Los cambios ecocardiograficos encontrados con mayor frecuencia son: depresión de la función sistólica ventricular izquierda, caracterizada por un pobre movimiento del septum interventricular o disminución de la motilidad de la pared posterior del ventrículo izquierdo y decrecimiento de la fracción corta del ventrículo izquierdo. Además se ha observado regurgitación mitral aguda. Estas alteraciones son reversibles.


Tratamiento________________________________

Sintomático
El dolor en el sitio del emponzoñamiento puede aliviarse con infiltración local con cifarcaína al 2% o el uso de dipirona (40-80 mg/kg/día) endovenosa y los vómitos con metoclopramida, a razón de 0,5-1 mg/kg/día por vía endovenosa e hidratación parenteral.

El edema pulmonar puede tratarse con el uso de oxígeno, diuréticos de asa como la furosemida, a razón de 1 mg/kg/QID y digitálicos como el Deslanosido a la dosis de 0,02-0,04 mcg/kg. El uso de diuréticos está indicado en presencia de edema pulmonar que NO se acompañe de hipovolemia o de síndrome similar al shock.

En presencia de síndrome similar al shock ocasionado por el emponzoñamiento por escorpión (Tityus discrepans), este puede tratarse con el uso de vasopresores como dobutamina o dopamina.

La atropina está indicada solamente ante la presencia de una bradicardia severa con o sin hipotensión arterial. Las taquiarritmias se tratarán convencionalmente.

Específico
Consiste en la administración endovenosa de suero antiescorpiónico (SAE), en una cantidad que puede oscilar entre 5 a 15 ml para neutralizar de 1 a 3 miligramos del veneno, seguido de una evaluación continua de los signos vitales y del monitoreo electrocardiografico. En casos graves de intoxicación se requerirá del uso de unidades de cuidados intensivos, consistiendo además de medidas de soporte de las funciones vitales y de la neutralización del veneno circulante.

El Suero Antiescospiónico (SAE) es elaborado por la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela, y esta constitutido por globulinas purificadas de origen equino, es específico para el tratamiento de los emponzoñamientos ocasionados por escorpiones del género Tityus grupo discrepans, viene en frascos ampollas de 5 mililitros, con capacidad para neutralizar 1 miligramo del veneno.

El uso del SAE está relacionado con la clasificación clínica del caso, es decir si el emponzoñamiento es asintomático, leve, moderado o grave.


Nivel de severidad Manifestaciones Clínicas Glucosa y amilasa plasmática # ampollas
Asintomático Dolor local. Normales observar durante 8h.
Leve Dolor local, vómitos, sialorrea, dolor abdominal. Pueden estar elevadas.

2

Moderado Miosis o midriasis, palidez, agravamiento de la clínica en los casos leves. Elevadas

3

Grave Arritmias cardíacas y/o respiratorias, hipertensión o hipotensión arterial, priarismo, taquicardia o braquicardia, de-terioro clínico en casos leves Elevadas

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A todo paciente con emponzoñamento escorpiónico con clínica sistémica al ingreso, debe ser sometido además de los exámenes de laboratorio, al menos a un electrocardiograma y a una radiografía de tórax.

El número de ampollas estimado de SAE, se administrará exclusivamente por vía endovenosa, diluyendo esta en 40 a 60 ml de solución de dextrosa al 5% o en solución fisiológica al 0,9%. El tiempo de administración del SAE puede oscilar entre 15 y 30 minutos. El SAE es útil para neutralizar el veneno circulante y el veneno que es absorbido desde el sitio del emponzoñamiento. Posterior al uso del SAE es importante esperar entre 4 a 6 horas para observar la evolución clínica del paciente. Debe destacarse que el tratamiento estará supeditado a la experiencia clínica del tratante, pudiendo acortarse tanto el tiempo de administración como el volumen de la dilución a emplear.


Manejo Práctico_____________________________
Interrogatorio

En niños > 6 años y adultos:

  1. Tiempo del emponzoñamiento (hora del accidente)
  2. Síntomas: Dolor abdominal?
  3. Sialorrea?
  4. Vómitos?

Examen Físico
Buscar signos colinérgicos o adrenérgicos. Ante la ausencia de estos síntomas o signos, practicar al paciente evaluaciones paraclínicas: glicemia y amilasa, recomendando no ingerir alimentos ni bebidas hasta obtener los resultados de los exámenes. Se debe mantener al afectado en observación ambulatoria por espacio de 4 a 6 horas. Si los resultados de los exámenes están dentro de limites normales y durante el tiempo de observación no se presentó sintomatología alguna, se egresa al paciente.

Por lo general en los niños mayores de 6 años y en los adultos, la sintomatología predominante es de tipo local. La misma se tratará con analgésicos o infiltración local con cifarcaína al 2%. NO debe administrarse adrenalina, ya que si el paciente no tiene clínica, el uso de está puede inducir la aparición de manifestaciones clínicas de tipo adrenérgico.

Los niños menores de 6 años y los ancianos si requieren de observación médica cercana durante las primeras 24 horas, ya que las manifestaciones clínicas tóxicas pueden desarrollarse durante este lapso y requerir del uso de SAE.

Se han reportado el beneficio del uso de vasodilatadores como prazozin, hidralacina, nitroprusiato sódico y agentes bloqueantes de calcio en el manejo de los síntomas de la intoxicación grave. También se ha reportado el uso exitoso de captopril y de otros inhibidores de la ECA en el manejo del paciente con edema pulmonar.


Complicaciones______________________________

Las complicaciones más frecuentes son:

Las mismas pueden presentarse aún despues de la neutralización del veneno circulante, en especial la pancreatitis, la falla cardíaca y el edema pulmonar.


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