Actividad de la Enfermedad

La actividad de la enfermedad ha sido medida con el SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), instrumento validado que incluye 24 manifestaciones clínicas y siete parámetros de laboratorio, presentes en algún momento del mes previo y atribuibles a LES (16,17).

Como la mayoría de las características mostradas en la Tabla 2, la puntuación del SLAM (tanto en T0 como en TL), así como la de la evaluación médica global (medida con una escala análoga visual [VAS por sus siglas en inglés]), es mayor entre los Hispanos de Texas y los Africano Americanos que entre los Caucásicos e Hispanos de Puerto Rico. Sin embargo, la evaluación global del paciente, medida también con una VAS, fue mayor en los Caucásicos y Africano Americanos, comparada con ambos grupos de Hispanos. Esta última diferencia no fue significativa. Estos datos se muestran en la Tabla 5.

Grupo étnico Variable media (SD)	Hispanos		Africano Americanos n=210	Caucásicos n=163	Valor de p *
	Texas n=110	Puerto Rico n=95
SLAM en la visita basal (T0)	11.0(6.4)	6.7(3.6)	11.4(6.5)	8.0(4.2)	<0.001
SLAM en la última visita	13.1(6.5)	9.1(4.7)	12.8(6.9)	8.9(5.4)	<0.001
Evaluación médica global en T0 ‡	2.5(2.3)	1.1(1.1)	3.1(2.4)	2.1(1.6)	<0.001
Evaluación global del paciente en T0 ‡	3.3(2.9)	3.6(2.8)	3.8(3.0)	3.8(2.6)
Discrepancia en T0	0.8(2.8)	2.4(2.5)	0.7(3.0)	1.6(2.8)	0.005

Tabla 5. Actividad de la Enfermedad en los Pacientes de LUMINA *Se muestran valores de p £ 0.05; Systemic Lupus Activity Measure; usando una escala visual análoga ó VAS de 10 cm; entre la VAS del paciente y el médico .

La discrepancia que existe entre la evaluación global del médico y del paciente, ha sido analizada con anterioridad (18); los datos actuales se muestran también en la Tabla 5. En general, los Hispanos de Texas y los Africano Americanos muestran menor discrepancia que los Caucásicos e Hispanos de Puerto Rico. En análisis realizados previamente (18), se encontró una asociación positiva entre la presencia de discrepancia y las manifestaciones subjetivas del SLAM y, una asociación negativa con las manifestaciones objetivas (datos de laboratorio) del mismo. En el primer caso (Figura 1), el paciente puede solicitar tratamiento innecesario, mientras que el segundo caso (Figura 2), puede resultar en un mal cumplimiento del tratamiento.

Figura 1 Discrepancia entre la evaluación global del médico y del paciente en relación a la actividad de la enfermedad (medida con la escala análoga visual) En esta figura, el paciente califica con mayor puntuación la actividad de la enfermedad en relación con la calificación del médico. Como resultado el paciente puede solicitar tratamiento innecesario

 

Figura 2 El paciente califica con menor puntuación la actividad de la enfermedad, con relación a la calificación del médico Como resultado el paciente puede no cumplir con el tratamiento establecido por el médico

Análisis realizados previamente (1,3), han mostrado asociación entre la puntuación del SLAM y el grupo étnico Africano Americano, la falta de seguro médico privado, el inicio agudo de la enfermedad, la presencia de anticuerpos anti-Ro, la ausencia de HLA-DRB1*0301, el desamparo y los comportamientos anormales relacionados con la enfermedad. El nivel de pobreza, así como la interacción entre pobreza y grupo étnico Africano Americano, se han encontrado también relacionados con la actividad de la enfermedad medida con la VAS del médico (19).

Los factores predictivos de actividad persistentemente elevada de la enfermedad (SLAM >10 en más del 50% de las visitas o SLAM promedio >10), han sido analizados recientemente. En análisis multivariantes, los factores asociados de forma independiente con actividad persistente de la enfermedad, fueron el grado de actividad en T0, el grupo étnico Africano Americano, el sexo másculino y los bajos niveles de soporte social. A su vez, la presencia de actividad persistentemente elevada predice la presencia de daño (20). Estos datos se muestran en la Tabla 6. 

Daño
La presencia de daño ha sido medida con el SDI (Systemic Lupus International Collaborating Clinics ACR Damage Index) (21). Este índice documenta la acumulación de daño en forma irreversible, independientemente de su causa, en 12 diferentes órganos y sistemas. Cada manifestación debe de estar presente por lo menos durante 6 meses (a menos que se especifique lo contrario) para ser documentada como daño.

En análisis realizados cuando la cohorte tenía solo 258 pacientes, la mitad de los pacientes presentaba algún grado de daño en T0. Como se muestra en la Tabla 7, la puntuación del SDI en T0 es mayor para los Africano Americanos comparados con el resto de la cohorte, pero en TL los Hispanos de Texas y los Africano Americanos han acumulado más daño que los Hispanos de Puerto Rico y los Caucásicos. La puntuación del SDI tanto en T0 como en TL y el porcentaje de pacientes con daño reflejan estas aseveraciones. 

Recientemente se han reanalizado los datos sobre daño, para determinar si las variables que predicen la acumulación de daño, son las mismas que aquellas que se encontraron en los análisis previos, cuando los Hispanos de Puerto Rico no estaban incluidos y sólo se contaba con 258 pacientes en toda la cohorte de LUMINA (22). Como se mostró en los primeros análisis, la puntuación del SDI sigue una distribución de Poisson (Figura 3), por lo que se llevó a cabo un análisis multivariante de Poisson, ajustado para la duración total de la enfermedad (de TD a TL). La edad, el grupo étnico Hispano (de Texas), el número de criterios del ACR y la actividad de la enfermedad en TD, son variables que se encontraron en los análisis previos y que permanecieron como factores predictivos de daño en los análisis realizados recientemente. El grupo étnico Africano Americano, el estado civil (vivir juntos no estando casados), la pobreza, el no ser propietario de la casa que habita y la dosis media de glucocorticoides, surgieron como factores predictivos de daño, en los análisis más recientes. Estos datos se muestran en la Tabla 8.

Figura 3 Distribución de Poisson del SDI ( Systemic Lupus International collaborative Clinics Damage Index scores ) en todos los pacientes de la cohorte de LUMINA en su última visita

Es interesante mencionar, que cuando el número de criterios del ACR y los criterios “ponderados” modificados fueron analizados, los últimos predijeron la presencia de daño, lo que no ocurrió con los criterios del ACR (p<0.0001). Es importante resaltar, que los criterios “ponderados” modificados no fueron constituidos con este propósito (23,24).

Análisis subsecuentes, realizados con la ecuación de estimación generalizada (GEE, por sus siglas en inglés), usando como variable dependiente el cambio de puntuación del SDI entre dos visitas, e incluyendo únicamente aquellos pacientes con duración de la enfermedad mayor a seis meses en T0, con por lo menos seis meses de seguimiento en la cohorte, mostraron que la presencia de daño es un factor importante que predice mayor acumulación de daño. La edad, la actividad de la enfermedad, y el uso de glucocorticoides, también se encontraron como factores predictivos de mayor daño en estos análisis (25). Estos datos se muestran en la Tabla 9.

Los factores predictivos del intervalo de tiempo para la ocurrencia inicial de daño, también han sido estudiados recientemente. En estos análisis, sólo los pacientes sin ningún daño en T0 y con una duración de la enfermedad mayor a 6 meses fueron incluidos. Como se muestra en la Tabla 10, los Hispanos de Texas, la duración de la enfermedad en T0, y los eventos trombóticos se encontraron como factores predictivos de un menor tiempo de evolución para el desarrollo inicial de daño, mientras que una dosis entre 10 y 30 mg. al día de prednisona surgió como factor protector para el desarrollo inicial de daño en un menor tiempo de evolución (26).

El uso de hidroxicloroquina, en relación a la presencia de daño, también ha sido estudiado recientemente. En análisis multivariantes, el uso de hidroxicloroquina surgió como protector de la presencia de daño renal (p=0.0006), así como de daño cardiovascular (p=0.0005), independientemente del grupo étnico (27).