Se presenta el caso de Tumor del confluente biliopancreático por el problema que representa el diagnostico preoperatorio por imágenes externas o endoscópicas, que aún realizando todo el armamentario actualizado, queda un porcentaje considerable de pacientes que en la mesa operatoria se define la posibilidad de resección o no y del tratamiento paliativo.

Caso Clínico___________________________________________________________

Motivo de consulta Dolor abdominal, ictericia y perdida de peso.

Enfermedad actual Paciente masculino de 45 años quien inicia su enfermedad actual en Octubre de 1998 cuando comienza a presentar dispepsia y dolor abdominal epigástrico punzante, continuo, no irradiado, sin relación con la ingesta de alimentos y de pobre respuesta a analgésicos convencionales; concomitantemente aparecen ictericia, hipocolia y coluria así como perdida de peso de 6 Kg. Decide consultar y es ingresado en este servicio para estudio y tratamiento.

Antecedentes personales Niega antecedentes patológicos de importancia. Niega antecedentes quirúrgicos.

Antecedentes Familiares No contributorios.

Hábitos psicobiológicos Alcohol acentuado, hábito diario, sociopatía asociada a la ingesta. Tabaco: Una caja diaria durante treinta años. Uso de drogas negado. Medicamentos de uso regular: Ninguno.

Funcional Niega otros síntomas adicionales.

Examen físico
F.C: 80x´; F.R: 23x´; T.A: 110/70 mmHg.
Peso actual: 48 Kg. Peso usual: 54 Kg I.M.C: 22 Kg/m2 s.c.
Paciente en regulares condiciones generales, ictérico, perdida de peso notable.
Cabeza y cuello sin alteraciones
Tórax: simétrico expansible; Cardiopulmonar sin alteraciones.alteraciones.
Abdomen: Blando depresible, excavado, doloroso a la palpación profunda en epigastrio sin signos de irritación peritoneal o masa palpable. Resto del examen sin alteraciones

Paraclínicos:

Ecosonograma Abdominal (08/12/98): Dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas (Colédoco de 11 mm.); Dilatación de conductos pancreaticos; Barro biliar.

P.C.R.E (22/12/98): "A la duodenoscopia se evidencia compresión extrínseca de la segunda porción, lo que imposibilita la rectificación del endoscopio y la canulación de la vía biliar.

Ecosonograma Abdominal (24/12/98) Hepatomegalia, Dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas, Obstrucción biliar baja.

Tomografía de abdomen (23/12/98) Alteración de la arquitectura en el confluente biliopancreatico, dilatación de vías biliares intra y extra hepáticas.

Resonancia Magnética con efecto colangiográfico (08/01/99) Colédoco dilatado con imagen que impresiona litiasis en su porción distal. Proceso adherencial entre la vesícula y la segunda porción del duodeno. Dilatación del conducto pancreático. La unión entre los conductos Colédoco y pancreático termina en punta lo que sugiere LOE a ese nivel.

Ecoendoscopia superior (13/01/99) Probable tumor de papila. No se puede descartar un tumor del proceso uncinado del páncreas con invasión duodenal. No se visualizan ganglios a nivel del tronco celíaco, arteria hepática y esplenica.

Se decide llevar a quirófano para realizar Laparoscopia diagnóstica y de acuerdo a los hallazgos decidir laparotomía exploradora.

Hallazgos de la Laparoscopia: Se aprecia escasa cantidad de líquido ascítico, la cavidad abdominal se encuentra libre de lesiones metastásicas peritoneales o hepáticas. Se aprecia aumento de la zona Duodeno -Bilio-Pancreatica.

Se decide practicar Laparotomía exploradora con los siguientes hallazgos:

1. Líquido ascitico en escasa cantidad.
2. Masa tumoral petrea de 8 por 5 cm. A nivel del confluente biliopancreatico-duodenal, impresionando provenir de la cabeza del páncreas y presentando infiltración a la cara anterior y lateral derecha de la vena cava inferior. La fijación del tumor a planos profundos impidió la creación de plano de clivaje con los vasos mesentéricos superiores.
3. Resto de la cavidad abdominal sin alteraciones.


Procedimiento quirurgico
Anastomósis Bilio-digestiva (Coledoco-Yeyuno anastomósis en un solo plano).