Manejo clínico

¿Cómo se mide la presión intra-abdominal?

Existen varios métodos, tanto directos como indirectos, para medir la PIA. A través de un insuflador como aquel usado en laparoscopía23, o de un catéter intraperitoneal10 conectado con un barómetro, se puede determinar la presión intraabdominal en forma directa. Para el control postoperatorio y/o el manejo del SAC se prefieren técnicas menos invasivas. Existen varios estudios en animales que demuestran correlación entre la PIA y la presión intravenosa de la vena cava inferior24,25 , la presión intragástrica16,26 y la presión intravesical18,3 . En humanos, el control de la presión intravesical es el método más empleado4,4 : A través de una sonda Foley se evacúa la vejiga urinaria y se instilan 100 ml de solución fisiológica estéril. Se cierra la sonda con una pinza y se instala una aguja calibre 16 en la sonda, proximal a la pinza. Se conecta la aguja con el tubo del barómetro de agua y se mide la altura de la columna de agua3,2 . El uso de una llave de tres pasos está descrito como alternativa para conectar la sonda Foley con el tubo del barómetro18,12 . La sínfisis pubiana del paciente en decúbito dorsal horizontal sirve como punto cero de referencia3. En estudios con animales, la presión intravesical (PIV) presenta un alto grado de correlación con la PIA medida en forma directa (r = 0.85-0.98; p=<0.001118,27,28 ). Los resultados, sin embargo, pueden ser incorrectos en pacientes con una vejiga neurogénica o con adherencias intraabdominales12. Esta técnica indirecta es considerada como "gold standard" por su fácil aplicación3, bajo costo, manipulación mínima y alto grado de correlación con la PIA en un rango amplio de hasta 70 mm Hg3,18 .

Clasificación de la HIA/SAC y manejo general

1.- Pacientes sin mayor riesgo (operaciones abdominales corrientes, obesidad moderada y otras), habitualmente tienen una PIA cero o negativa29. En las primeras 24 horas después de una operación electiva no complicada, la PIA sube hasta 15 mm. Hg en la mayoría de los casos3. Sin embargo, se observó HIA post-operatoria sobre 20 mm Hg en un tercio de pacientes con cirugía abdominal30. Generalmente, se puede clasificar la PIA según las alteraciones fisiológicas provocadas2,31 (Tabla 1):

Grado PIA [mmHg] Renal Pulmonar Cardio-vascular Tratamiento
I <15 0% 0% 0% Normovolemia
II 16-25 0% 40% 20% Hipervolemia
III 26-35 65% 78% 57% Descompresión
IV >35 100% 100% 100% Reexploración
Tabla 1 Clasificación de la HIA según la presión intraabdominal (PIA) con el porcentaje de compromiso renal (diuresis < 0.5 ml/kg/hr), pulmonar (Presión Máxima Vía Aérea (PMVA) >45cm H2O) y cardiovascular (Indice de Aporte de Oxígeno: DO2 <600 ml/min/m2) y el tratamiento sugerido (según Meldrum et al.2).

El grado I de la HIA habitualmente no tiene consecuencias clínicas en los pacientes normovolémicos31. El grado II también es bien tolerado en la mayoría de los casos2. Sin embargo, un 40% de los pacientes presentan alteraciones pulmonares y un 20% pueden presentar compromiso cardiovascular (Tabla 1). Se sugiere tratamiento mediante aporte de soluciones cristaloides con el fin de normalizar la volemia. El grado III causa compromiso pulmonar en aproximadamente un 78% de los casos, oliguria (65%) y alteraciones cardiovasculares (57%). El manejo adecuado consiste en la disminución de la PIA mediante la apertura de la sutura operatoria en forma parcial o total según sea necesario. Los pacientes con HIA grado IV presentan el cuadro completo del SAC y requieren la re-exploración urgente de la cavidad abdominal2.

No existe un consenso para la clasificación del SAC4. Algunos autores definen este término solamente según los datos del laboratório (PIV >20 mm Hg; Indice de Aporte de Oxígeno (DO2 ) <600 ml/min/mt2; Presión Máxima Vía Aérea (PMVA) >45 cm H2O; Diuresis <0.5 ml/kg/Hr)2. Otros lo definen según los síntomas clínicos, considerando que los efectos de la HIA son multifactoriales y dependen también del estado premórbido del paciente4. La incidencia del SAC varia entre 4% 26y 52%32según su definición y el tipo de la operación realizada. Esta amplia variación está determinada por los grupos de pacientes que conformaron los estudios de estos autores.

La descompresión de la cavidad abdominal conlleva varios riesgos: Una de las complicaciones es el síndrome de reperfusión16,33 , que consiste en (a) la movilización de productos tóxicos del metabolismo anaerobio acumulados y transportados por los vasos subdiafragmáticos hacia el corazón y (b) la diminución rápida de la precarga por la expansión de las venas abdominales pelvianas. Se conocen casos de asistolía provocada por decompresión33,34 . Como profilaxis se recomienda el uso de soluciones cristaloides y manitol más bicarbonato de sodio34. Además se sugiere mejorar la ventilación y maximizar el aporte de oxígeno (esquemas elaborados por Moore et al. 35,36 ), corregir la hipotermia (método descrito por Moore31) y tratar los defectos de coagulación4,31 (transfusión de factores de coagulación y plaquetas37) .

Cierre provisorio de la pared abdominal

En casos de alto riesgo de desarrollar un SAC o si no se puede suturar la fascia de la pared abdominal sin tensión, se prefiere no cerrar la pared abdominal en forma temporal, lo que facilita la re-exploración de la cavidad, en caso necesario, antes de proceder al cierre definitivo2,38 . Un método muy empleado es el uso de pinzas de campo de Backhaus4,4,31,33,37,39,40 , habitualmente usadas, por ejemplo, para fijar los campos quirúrgicos. En este caso se las usa en vez de una sutura para afrontar los bordes cutàneos de la pared abdominal encima de las vísceras con una distancia de 1-2 cm entre cada una33. Se cubren las pinzas con un paño húmedo y luego toda el área con una hoja adhesiva impermeable37. El retiro de algunos de los clamps permite la disminución progresiva de la PIA, si es necesario39. Sin embargo, existen casos en los que la PIA sube hasta 50 mmHg por el solo cierre de la piel con dichas pinzas37.

A veces no se logra adaptar los bordes cutàneos de la herida por un edema severo de la pared intestinal, causando el aumento del volumen intraabdominal39. En estos casos se puede instalar una malla o usar la llamada "Bolsa de Bogotá"37: Una bolsa recolectora de orina, estéril, que se abre siguiendo un borde lateral para obtener un lámina plana con la que se cubre la herida abdominal y los bordes de la cual se suturan a la piel. Esto permite la observación de la cavidad abdominal y evita dañar la fascia, que se usará más adelante para el cierre definitivo. Las asas distendidas quedan contenidas por esta bolsa. Después que haya mejorado el cuadro agudo se puede cerrar la pared, sin gran tensión, en una segunda operación37.

Reconstrucción de la pared abdominal

No existe un método óptimo para la reconstrucción de la pared abdominal31. El uso de una malla tanto absorbible (poliglactina , ácido poliglicólico) como no absorbible (polipropileno, nylon), conllevan el riesgo de fistulización intestinal por contacto directo de la malla con la pared del intestino41. Por eso se recomienda la interposición del epiplón bajo la malla31. Alternativamente, se puede usar una malla de goma látex, que tiene menor riesgo de fistulación, pero causa granulación importante de tipo cuerpo extraño, por lo cual hay que retirar la malla luego de cierto tiempo31. En pacientes con riesgo de desarrollar HIA, el uso profiláctico de una malla baja la incidencia del SAC significativamente42

Finalmente, existen las posibilidades de dejar cerrar la pared por granulación o segunda intención a través de una malla absorbible y/o secundariamente, mediante la colocación de injertos de piel41. Generalmente, las complicaciones frecuentes son ruptura de la herida granulada y evisceración luego de la absorción de la malla42.