Introducción
La leishmaniasis es un complejo de enfermedades causado por protozoos de la familia Trypanosomatidae, género Leishmania (inicialmente Leishmania brasiliensis, Vianna 1911 (1, 2 )
Los microorganismos son inoculados a los vertebrados por la picadura de diversos tipos de flebotomos o moscas areneras. Se distinguen tres tipos de Leishmaniasis :
Una forma especial de la leishmaniasis es la Leishmaniasis difusa tegumentaria lepromatosa, que fue descrita por Convit et al. en Venezuela (3) y por Price y Fitz-herbert en Etiopía (6 ,9 ).
La Leishmaniasis Cutánea Americana (LCA) se presenta en múltiples formas y cuando se toma en cuenta sus características clínicas, histopatológicas e inmunológicas, las cuales dependen de la respuesta del paciente frente al parásito y del tipo y el número de parásitos infectantes, se plantea un espectro de respuesta, un polo maligno conocido como Leishmaniasis Cutánea Difusa (LCD) y otro polo, la Leishmaniasis Cutánea Localizada (LCL), con un área intermedia con un grupo de formas clínicas conocidas como Leishmaniasis Intermedia (LI), las cuales abarca formas de Leishmanisis Cutánea Intermedia (LCI), Leishmaniasis Cutánea Mucosa (LCM) y formas de Leishmaniasis Cutánea Recidivantes (LCR) (12,13,14,15).
La LCD se caracteriza, desde el punto de vista clínico, por presentar lesiones de largo tiempo de evolución tipo placa o nódulo, únicas o múltiples, en cualquier localización y no dolorosas. Desde el punto de vista inmunológico, se caracterizan por una falta de respuesta mediada por células (Leishmanina con tendencia a cero) y la producción de anticuerpos no protectores. Desde el punto de vista hitospatológico, se presenta un granuloma tipo macrofágico con abundantes macrófagos vacuolados llenos de Leishmanias, con una respuesta de tipo Th2. Es de difícil tratamiento y con poca respuesta a los antimoniales pentavalentes. Es producida por parásitos del subgénero Leishmania. Se presenta menos del 0,2% de los casos (16,17,18).
La LCL representa alrededor del 92% de los casos, se caracteriza desde el punto de vista clínico por lesiones tipo úlcera, única o múltiples, predominando en áreas expuestas. Generalmente son de crecimiento lento, redondeadas, con bordes eritematovioláceo infiltrados y un fondo plano granulomatoso. En raras ocasiones presenta lesiones satélites. El porcentaje de lesiones que presentan infección bacteriana secundaria es importante. Desde el punto de vista inmunológico, se caracteriza por presentar buena respuesta de tipo celular, con valores de Leishmanina entre 10 y 30 mm, presenta un patrón de citoquinas mixto Th1 y Th2, con predominio Th1 (17).
El granuloma presenta a nivel de la dermis un infiltrado macrofágico con grado variable de diferenciación epitelioide, este infiltrado puede ser difuso o focal y se encuentra rodeado y/o invadido por cantidades variables de células linfoides y plasmáticas. Se observan de escaso a moderado número de células gigantes tipo Langhans y la observación de parásitos en el interior de los macrófagos es relativamente frecuente. La respuesta al tratamiento es buena. Es producida por Leishmanias del subgénero Vianna y Leishmania
La clínica de la LCI es variada e incluye placas verrugosas, sarcoídicas y úlceras de fondo verrugoso únicas múltiples. Son de difícil diagnóstico por la escasez de parásitos que en ellas se presentan y difícil tratamiento. Representan, del total de casos de LCA, menos del 0,1%. Es producida por Leishmanias del subgénero Vianna y Leishmania. Desde el punto de vista inmunológico, se caracteriza por respuesta celular alta (hiperreactores) con valores de leishmanina por encima de 30mm. El granuloma presenta características similares al de la forma localizada, con menos diferenciación epitelioide y más alteraciones a nivel de la epidermis.
Los pacientes con LCM presentan lesiones infiltrativas de aspecto granulomatoso, principalmente en la mucosa nasal que pueden extenderse a la mucosa de la faringe y/o la laringe. En casi todos existe el antecedente de lesiones cutáneas, tratadas o no. El 50% presenta una reacción mediada por células altas (hiperreactor) con leishmanina mayor de 30mm. Es causada por Leishmania del subgénero Vianna. Se presenta, aproximadamente, entre el 8 y el 1% de los casos. El granuloma se caracteriza por la presencia de un infiltrado mixto linfohistioplasmocitario, normalmente difuso o en focos mal definidos; los macrófagos presentan de leve a moderado grado de diferenciación epitelioide y los amastigotes son escasos y difíciles de identificar. Es de difícil tratamiento.
