vitae

Resumen

Desde el 2-12-1988 hasta el 31-12-1995 traté quirurgicamente 80 casos de litiasis ureteral mediante litotricia extracorporea con ondas de choque.
46 casos estaban ubicados en el uréter lumbar,17 casos en el uréter ilíaco y 17 en el uréter pélvico.
El tamaño promedio de 80 cálculos fué de 1,27 cms. en el diametro vertical y de 0,6 cms. en el diametro horizontal para 77 cálculos.
El promedio de ondas de choque fué, 4.107 a una intensidad promedio de 19 kv. 6 casos ameritaron instrumentación complementaria.
De los 80 casos tratados, pude controlar prospectivamente durante los 3 meses siguientes al procedimiento litotritor,a 56 pacientes. Entre ellos encontré 44 libres de litiasis, es decir 78,57% de éxito, sin embargo 5 casos ameritaron maniobras complementarias durante el acto de litotricia, representando 8,92 %. 5 pacientes persistieron con su litiasis inmodificables, de ellos trato en la discusión.
En 3 pacientes quedaron litiasis residual menor de 5 mm., mientras que en otros 4 la litiasis residual superó los 5 mm. No tuve complicaciones.

El Uréter es el conducto natural entre el riñón y la vejiga. Se origina del conducto mesonéfrico, conocido como yema ureteral, a medida que asciende en el embrión por la pared dorsal. Durante su migración cefálica encuentra al blastema mesonéfrico, el cual diferencia entre el parénquima renal y el sistema colector que va a formar la yema ureteral.
El Uréter comienza en la porción distal de la pelvis renal. Histológicamente tiene 3 capas, externa o serosa, media o muscular e interna o mucosa (12).
De los 24 cms que mide el Uréter, casi 10 cms, llamado segmento Lumbar,descasan sobre el músculo Psoas y se extiende desde la unión ureteropiélica hasta la cresta del hueso Ilíaco.En el lado derecho , la vena Cava, el plexo Simpático y la columna vertebral están en íntima proximidad con el mismo, mientras que en el lado izquierdo la Aorta es medial a él. El Colon es anterolateral así como el intestino delgado, ambos están separados del Uréter por el Peritoneo.Los siguientes 6 cms, atraviesan la región Ilíaca,y se conoce como segmento Ilíaco;a ese nivel el Uréter cruza los vasos Ilíacos.
A su entrada a la pelvis ósea, el Uréter se situa dorsalmente y lateral a la Vejiga, luego se coloca en la parte posterior, al entrar a formar parte del Trígono.Este segmento se conoce como Uréter Pélvico,representado por una extensión de a proximádamente 8 cms.
A este nivel, tanto los vasos Ilíacos como los obturadores, y el nervio obturador se hacen laterales al Uréter.
En las damas todos los órganos del aparato reproductor, son anteriores al Uréter.
El trayecto intravesical del Uréter, es de aproximadamente 3 cms. y se le denomina intramural.

Datos demográficos ¦ Mecanismo de Formación de la Litiasis Urinaria ¦
Factores específicos de formación de Litiasis ¦ Aspectos radiológicos de las Litiasis Urinarias

Datos demográficos
De cada 1.000 casos hospitalizados en Estados Unidos para 1974, 1 caso era debido a cólico nefrítico. Esta tasa era más alta en el Reino Unido, donde 1,4 de cada 1.000 hospitalizados, era por esa causa. Este hecho ocasionaba 240.000 días de trabajo perdidos al año (30).
La recurrencia de la litiasis del tracto urinario superior, va del 9 al 73% con intérvalo de hasta nueve años.
Se estima en un tercio, de los pacientes que sufrían de uno o más episodios de cálculos en el tracto urinario superior, el número de casos que perderían la función renal.
La recurrencia de la litiasis urinaria en Uréter para la Península Escandinava, países mediterráneos, norte de India y Pakistán, norte de Australia, Europa Central, Malasia y este de China, llega a 0,2 - 0,5 por 1.000 habitantes, subiendo al 8 por 1.000 en Tailandia.
Esta frecuencia está influida por factores muy disímiles, por ejemplo el sedentarismo.Tanto en la República Checa como en el Reino Unido, los sedentarios tuvieron dos veces más litiasis, que los no sedentarios.Si asociamos la actividad laboral con litiasis, encontramos mas litiasis en trabajadores industriales que en sedentarios, pero la influencia del estado socio económico,hábitos alimentarios y condiciones laborales, hacen inconfiables los valores estadísticos.
Frangos(32),establece que el problema de reportar una frecuencia real de la litiasis urinaria, se basa en que los estudios americanos al respecto, muestran estadísticas muy variables en cuanto a los sitios geográficos realizadas, asi como en relación a parámetros de raza y sexo.
En 1952 Boyce halló que 94.7 personas de cada 100.000 habitantes, tenían litiasis.Sierakowsky en 1974, la colocó en 164,1 por 100.000 habitantes y que el 12 % de toda la población tendría un episodio de litiasis en su vida.
Para 1984, el centro nacional de estadísticas de EEUU encontró 140 pacientes con litiasis, egresados de los hospitales por cada 100.000 habitantes, mientras que Jhonson de la clínica Mayo,calculó la frecuencia de litiasis durante un análisis de 25 años, en 68.7 por 100.000 habitantes,pero en el norte de California, fue de 122 por 100.000 habitantes.
Las variaciones en cuanto a raza, se basan en los siguientes hallazgos;hospitales donde solo acudían pacientes de raza negra,reportaron en 1956,que 1 de cada 50 pacientes sufrieron de litiasis, mientras que hospitales donde solo atendían a miembras de raza blanca, reportaron 1 de cada 12 pacientes.Hospitales militares,reportaron 10 veces más casos de litiasis en blancos que en negros para 1954.En 1982 se estudió comparativamente la frecuencia de litiasis entre blancos,asiáticos y negros resultando 2 veces más frecuente la litiasis en blancos.
En 1983,los hospitales no federales de Carolina del Sur tuvieron 5 veces más casos egresados de litiasis en pacientes blancos,comparado con los pacientes de raza negra.
Respecto al sexo, todas las estadísticas del 1979 al 1985, encuentran un predominio en el masculino de 2 y 3 a 1.En relación con la edad, las variaciones son más limitadas.Para 1985 la mayor frecuencia se halló entre 45 y 64 años.Pero en 1974 la frecuencia mayor estaba entre 20 y 40 años, segun Finlayson.
La litiasis tambien se presenta en niños y Dajani(16), informa de 52 casos con litiasis en Jordania atendidos entre 1975 y 1986. Su edad de 10 meses a 14 años tenía un promedio de 7,2 años.34 fueron varones y 18 hembras. 28 casos con litiasis en Riñón, 16 en Ureter, 9 en Vejiga y 6 en Uretra. 4 se presentaron con litiasis coraliforme. La composición de las litiasis fue en su mayoría de Oxalato de Calcio, Acido Urico, y Fosfato de Calcio. De los cálculos en el Uréter, 10 estaban en el izquierdo, 5 en el derecho y 1 bilateral. La frecuencia de malformaciones congénitas era de 13 casos, para un 25%. Srivastava (91)de Afganistan, reportó 312 niños con litiasis vesicales en 1 año. 94% varones y 75% estaban entre 1 y 5 años. Las litiasis más frecuente eran de Oxalatos de Calcio y Acido Urico,coincidiendo algunas de Fosfato de Calcio con Estruvita. Rara vez hallaron de Xantinas. Por su lado, Hodgkinson(44) reportó en Europa un grupo de niños por debajo de 5 años, con litiasis mayoritariamente infecciosas compuestas de Magnesio,Amonio y Fosfatos,mientras que otro grupo tenía litiasis de Calcio mayoritariamente y su edad estaba por encima de los 5 años.Longo,J. Trató 70 niños en Brasil, de un universo de 8.760 pacientes entre 1987 y 1994, sometiendo a litotricia 100 cálculos en 74 tractos urinarios, de ellos 16 cálculos estaban en el uréter.
La litiasis Ureteral por definición, es aquella que se localiza en el trayecto ureteral, es decir, por debajo de la unión ureteropíelica y antes de la desembocadura del Uréter en la Vejiga.
Su frecuencia en relación a la litiasis renal, en este estudio, es de 14,57 por cada 100 de las localizadas en el Riñón.
La importancia de enfocarla separadamente, se basa en el hecho de los graves efectos que provoca sobre el Riñón, al cual es capaz de destruir en forma más acelerada que cualquier litiasis localizada en el órgano renal; sobre todo cuando dos eventualidades se asocian a ella: 1.- Infección urinaria. 2.- Obstrucción total del Uréter.
En esas circunstancias, la vida del Riñon se acorta aceleradamente y es donde el tratamiento adecuado puede revertir la ruta hacia un daño irreversible.(58).
Es aceptado a nivel mundial, que las litiasis urinarias son expulsables en el 75% de los casos, siendo necesario tratar quirúrgicamente al 25% restante. (96).
De este último grupo, un gran número de casos están localizados en el Uréter, haciendo su cirugía sensible a los avances tecnológicos, que han arropado esta área en los últimos años.
Partiendo del tiempo de la cirugía convencional, es alrededor de los años 80, que la invención de un instrumento endoscópico, por el Profesor Pérez Castro(77), le permite al urólogo, abordar bajo visión directa el Uréter; este revolucionario invento ha sido perfeccionado de tal manera que puede realizarse el acto quirúrgico,en muchos casos, ambulatorio y sin anestesia. Su uso, combinado con cualquier otro instrumental de extracción o destrucción de la litiasis, nos permiten solucionarlas a través de la vía natural en un mayoritario porcentaje (6,20,86,87,88).
Una mayor revolución terapéutica se logra, cuando le aplican ondas de choque extracorporeas a la litiasis ureteral; ello, que en los albores de la aparición de los litotritores del año 80, no pareció factible, hoy día es para mí, el tratamiento de elección en la litiasis del Uréter superior y medio, aún cuando muchos casos del Uréter pélvico los he podido solucionar por este método, dejando un escaso número de pacientes sensibles a una solución endourológica (63,66).
El propósito del presente trabajo es demostrar la eficacia de la litotricia extracorporea con ondas de choque, para tratar quirúrgicamente las litiasis del Uréter (46).

Mecanismo de Formación de la Litiasis Urinaria

El mecanismo íntimo, es desconocido.
El concepto clínico más importante para explicar la formación de litiasis, es la supersaturación urinaria ,porque provee la energía necesaria para que se produzcan los fenómenos de cristalización.
Esto incluye a las litiasis de Acido Urico, Cistina, litiasis por organismos desdobladores de la Urea y Oxalato de Calcio.
Mecanismo General
La litiasis urinaria se forma según 3 fenómenos químicos, Iniciación de la precipitación,crecimiento del cristal y agregación.
Todos requieren energía libre para realizarse,proveniendo esa energía de la supersatruración de la orina, la cual incrementa en forma directamente proporcional, el crecimiento de la litiasis.La saturación urinaria está representada por la concentración de Ph,Calcio,Sodio,Fosfatos,Sulfatos,Potasio,Citratos y Oxalatos.Por ello su medida en orina a 25^oC, nos permite saber la capacidad de contribuir a la formación de litiasis. La supersaturación de orina, varía durante las 24hs. del día, alcanzando picos a las pocas horas después de las comidas.
La influencia de los Oxalatos en la supersaturación,es mayor que la del Calcio,lo cual se comprueba en pacientes formadores de piedras,dándoles dietas específicas de uno u otro mineral, para comprobar el mayor aumento de la cristaluria, en aquellos donde la dieta era rica en Oxalatos.La medición de la excreción de minerales en orina de 24 hs,no aporta información para saber si es o no,potencial formadora de litiasis.
La secuencia de fenómenos, que llevan a la formación litiásica, se inicia con la precipitación, existiendo dos teorías para explicarla :
1- La teoría de la nucleación: basada en la relación entre el aumento de energía libre al formarse una superficie nueva,con la disminucíon de energía libre, al pasar uno de los componentes de la solución a otro estado.Si la supersaturación de esta solución,es lo suficientemente grande como para constituir una partícula submicroscópica tan grande, que la suma de los dos cambios de energía producidos sea cero,ocurre la precipitación.
2- La teoría de la descomposición espinonodal: en este fenómeno, se producen partículas esféricas, más grandes que las provocadas por nucleación, más desordenadas en su interior, como el vidrio. Esas partículas esféricas han sido comprobadas en el interior de los túbulos renales, así como en las litiasis.
El segundo fenómeno en secuencia, es el crecimiento del cristal.Está poco demostrado que la influencia de las sales, haga crecer el cristal,salvo la de la supersaturación,la cual es considerada muy pequeña para justificar por si sola,la velocidad de crecimiento que experimentan algunas litiasis.
El último ,la agregación, consiste en que toda litiasis está compuesta de partículas,mas aun, que las grandes partículas de cristales,son agregados de policristales;otra evidencia del mismo,es la demostración de que el sonido viaja a través de una litiasis con la misma velocidad,que viaja a través del polvo compactado.La agregación se rige por dos principios bien estudiados.
1- Reducción del potencial zeta de una partícula: por definición,si una partícula tiene carga eléctrica y está rodeada por agua, se moverá en un campo eléctrico.La velocidad de ese movimiento y dirección del mismo, indica el tamaño así como el signo de la carga eléctrica.Esto es lo que se conoce como potencial zeta,cuyo valor debe estar por encima de 20 mv.para que no se produzca el fenómeno de agregación.Este hecho rige el principio por el cual, los cubos de hielo quedan adosados en el fondo de un vaso.
2- Formación de puentes polímeros: los polímeros tienen mucha afinidad por las partículas existentes en un líquido,dado su tamaño, son capaces de unirse por un extremo, a una partícula y por el otro a otra,provocando la agregación;las litiasis tienen matrix poliméricas de allí la aceptación del fenómeno en su formación.La composición de la matrix varía de piedra a piedra,e inclusive de región a región de la piedra. Dependiendo de su concentración en azúcar, la matrix puede ser una glicoproteína o una mucoproteina,representando para las piedras del 2 al 3 % de su peso.Aunque son varias las proteinas demostradas en la matrix de la litiasis,la más frecuente es la proteína A,asociada a procesos inflamatorios de las vias urinarias.

Factores específicos de formación de Litiasis

1.- Oxalatos urinarios:La mayoría de los Oxalatos urinarios provienen del cuerpo, en cambio los precursores de Oxalatos ingeridos son: Ácido Ascórbico, Hidroxiprolina y Glicina.
Son producidos por los leucocitos y eritrocitos, aunque la mayor fuente es el Hígado.Su concentracion varia inversamente, con la concentracion de Calcio sanguineo.
Esto puede explicar porque personas que viven en áreas con agua blanda forman más piedras.
La ingesta de medicamentos que contengan Acido Acetilsalicílico y antihistamínicos los disminuyen.
2.- Inhibidores de litiasis:

2.1.- Inhibidores que existen en la orina: tambíen denominados inhibidores naturales.Los Mucopolisacáridos inhiben el crecimiento de los cristales de Oxalato,en cambio los Péptidos inhiben a los cristales de Fosfatos de Calcio,por otra parte los Pirofosfatos aumentan los productos de Oxalato de Calcio,mientras que los Ortofosfatos inhiben los Oxalatos y aumentan excreción urinaria de Pirofosfatos.

2.2.- Inhibidores artificiales: Azul de Metileno: Pruebas contradictorias no permiten recomendarlo.

2.3.- Hidratación oral:La ingesta de líquidos en tal cantidad que provoque 2.5 ml x m. de orina, permite inhibir la formación de litiasis.Esto se logra con una ingesta diaria de 3.600 cc en 24 Hrs. Aunque la dilución urinaria aumenta la actividad iónica, lo cual es malo, reduce la permanencia de partículas, las diluye e inhibe la concentración de oxalatos. Todos estos tres efectos son buenos.

2.4.- Tiazidas:Reducen el Oxalato en orina hasta un 60%, lo cual hace suponer una influencia en la excreción renal o en la producción metabólica.

2.5.- Efecto de la leche:En animales es muy litogénica, porque tiene Calcio, Fósforo y Lactosa. No está definido su mecanismo de acción, pero seguro tiene que ver con el metabolismo del Calcio en el intestino.

2.6.- Genética:La frecuencia de formación de litiasis entre familias formadoras de litiasis, es más alta que en la población general. No se sabe el mecanismo.

2.7.- Concentración de Acido Urico:La concentración de Acido Urico, es más alta en los formadores de litiasis de Oxalato de Calcio y aunque el Alopurinol inhibe a la Xantina Oxidasa que estimula la formación de oxalatos, no se ha aceptado que ese efecto sea reproducible en vivo.

Aspectos radiológicos de las Litiasis Urinarias

Aspectos radiológicos de el cálculo:
Idealmente, al interpretar una Rx deberíamos saber la clìnica del paciente.
Todo estudio radiológico de las vías urinarias, debe precederse de una Rx simple de abdomen en posición anteroposterior y luego de evaluada, indicar posiciones oblícuas de ser necesarias.
No sabemos porque en muchas oportunidades, cálculos que obstruyen totalmente el Uréter, provocan menos molestias, comparados con pequeños fragmentos, que obstruyen muy levemente el canal ureteral.
Las imágenes radiopacas, situadas entre una vertical que pase por los extremos de los arcos costales número 11 hasta alcanzar la cresta Ilíaca y la línea vertical de proyección de las apófisis transversas de la columna vertebral hasta la pelvis ósea, deben considerarse litiasis, hasta demostrar lo contrario mediante el estudio con material de contraste. Así evitaremos que muchos flebolitos, coprolitos o calcificaciones arteriales puedan confundirnos(57).
Como técnica radiológica para interpretar la Rx simple de abdomen se sigue la regla del PPPD cuyas especificaciones son:
Posición: En el eje vertical del paciente la Rx debe abarcarle desde la vertebra dorsal número12 hasta tres cms. por debajo de la sínfisis del Pubis. En el eje horizontal, debe verse del borde de piel derecho al izquierdo. Algunos pacientes cuyas medidas sobrepasan los límites de las Rx convencionales, ameritan practicarles dos tomas, ya sea en sentido horizontal o vertical.
Penetración: La penetración ideal, permite visualizar la sombra de ambos músculos Psoas.
Preparación: Ideal sería tener un paciente cuyo contenido gaseoso o fecal, no obstruya la visión radiológica.
Descripción: Iniciar la descripción por las estructuras óseas y luego las partes blandas, disminuye la posibilidad de pasar desapercibidas anormalidades.
La densidad de los cálculos varía, desde el punto de vista radiológico,según el contenido de Calcio que tengan.Siendo más visibles los que posean mayor concentración del mismo.
El órden de mayor a menor densidad radiológica, es el siguiente:
1. Calcio 2. Estruvita 3.Cistina 4. Oxalatos 5. Acido Urico 6. Xantinas.
Hay mezclas de componentes que influyen esta gradación visual.
Mientras mayor sea el contenido de Calcio, más densa será la litiasis,pero este hecho no garantiza interpretar bien por Rx la composición cristalográfica del mismo.
El estudio que define anatómicamente la ubicación y consecuencias que produce el cálculo, es la urografía(25).
A veces después de la urografía el paciente se siente aliviado del dolor o expulsa la litiasis. Fenómeno influido por el efecto diurético del Iodo trivalente usado.
La técnica convencional de la urografía a veces se modifica, para realizar Rx más tardías o reforzadas, con la finalidad de definir mejor los hallazgos patológicos.
Están en ejecución experimentos, para mejorar la visibilidad de los cálculos,mediante la infusión de minerales pesados directamente en el sistema colector de animales (14).
Por definición, un Riñón excluído en la urografía, es aquel no visible 24 Hs. después de inyectado el contraste.
Algunas calcificaciones que pueden confundirse con litiasis Urinaria son: cálculos en Vesícula, calcificaciones vasculares, fecalitos, material de contraste retenido de otros estudios.
La mayoría de los cálculos pueden moverse anterógrada o retrógadamente, según la corriente de la orina, por ello es imprescindible una Rx simple, inmediatamente antes de la cirugía para su ubicación real.
En cuanto a su tamaño, los cálculos menores a 1.5 cm de largo ó 0.8 cm de ancho pueden movilizarse entre pelvis y vejiga (96). De mayor tamaño no son móviles. A menor tamaño, mayor posibilidad de expulsión espontánea. Influye también su forma o ubicación en cálices, cuyos cuellos a veces no permiten el paso del cálculo.La medición radiológica aun cuando magnifica la imagen,está por debajo del tamaño real del cálculo, pues su periferia no se dibuja tan nítida como su centro. Los cambios en la posición del paciente,como por ejemplo las tomas oblicuas, mejoran la visibilidad del cálculo ureteral(75).