Presentación del caso

Historia clínica: I-30-86-56

Identificación de la paciente
 Nombre M.G.
Edad 33 años.
Procedencia Caracas, DF.
Ocupación del Hogar.
Religión Testigo de Jehová.

Motivo de consulta
Dolor pélvico crónico.

Enfermedad actual
Se trata de paciente femenina de 33 años de edad, quien refiere inicio de Enfermedad Actual hace 4 meses, cuando presenta dolor abdominal, localizado en hipogastrio y FID, de moderada intensidad, irradiado hacia la región lumbosacra y pierna derecha, motivo por el cual consulta.

Pertinentes negativos Pérdida de peso, náusea, vómitos, trastornos menstruales, trastornos del hábito intestinal ni miccional.

Antecedentes ginecológicos
Menarquia 12 años.
PRS 17 años.
III Gesta III Para.
FUP hace 16 meses.
Dispareunia profunda.
Ciclo menstrual: 28/3-4 Dismenorrea.
ACO x 2años (17a

Antecedentes personales
Quirúrgicos: Apendicectomía a los 17 años, niega otros.

Antecedentes familiares
Padre: IM.
Hermanos: asmáticos
Tía: DM tipo 2 controlada con HGO.
Abuela (muerta): C.A de Cervix.

Hábitos Psico-Biológicos
Tabáquicos: 6,5 paquetes/año.
 Alcohólicos: ocasional.
Drogas: niega.
Tratamiento actual: ninguno.

Examen funcional
 Niega pérdida de peso. Niega trastornos menstruales, trastornos del hábito intestinal o miccional.

Examen físico
Hallazgos positivos.
Signos vitales TA: 120/70 FC: 70x' FR: 16x' Temp: 37°C.
Paciente en buenas condiciones generales, clínica y hemodinámicamente estable, hidratada, afebril.
Edo nutricional adecuado.
Cuello móvil, sin adenopatías, Tiroides NV/NP.
Mamas simétricas, pequeñas, sin nódulos ni secreción por pezones.
Cardiopulmonar ruidos respiratorio presentes en ambos campos pulmonares sin agregados. RsCsRs sin soplo.
Abdomen blando, doloroso a la palpación profunda de hipogastrio y FID.
Ginecológico genitales externos: de aspecto y configuración normal.
Tacto vaginal vagina normotérmica, tonicidad adecuada, Útero en AVF, superficie irregular, sin aumento de tamaño. OCE: posterior, cerrado.
Cérvix no doloroso a la palpación o movilización.
Anexos se palpa tumoración regular, de consistencia renitente, móvil, lisa, no dolorosa, de aprox. 8 cm de diámetro, que no hace cuerpo con el útero. Sin leucorrea evidente.
Tacto rectal esfínter tónico, ampolla vacía, heces en dédil. Impresiona palparse tumoración en cara anterior del recto, dolorosa.
Várices Gdo. II bilateral.
Resto sin Hallazgos patológicos.

Exámenes paraclínicos

Laboratorio

HC

Hb: 12.5 g/dL
PT: 12"/12"

 Hcto: 39,8 mL/dL
R: 0,99		 G.B: 4.900 (52% Segm. - 33% Linf.)
PTT:36"/28"		 Plaquetas: 211.000 /uL
Fibrinogeno:379 mg/dL		 VSG: 18 mm/h
Química Úrea: 25 mg/dL
Proteinas total: 7,7 g/dL		 Glucosa: 86 mg/dL
Albúmina: 4,8 g/dL		 Creatinina: 0,5 mg/dL
Globulina: 2,9 g/dL		    
Serología HIV: Negativo VDRL: NR Serología Hepatitis: Negativo Tipiaje: O (+)  
Marcadores tumorales: CA-125: 135 CAE: 7      

Citología vaginal inflamatoria.

Biopsia de Endometrio Endometrio de patrón proliferativo irregular, compatible con ciclo anovulatorio (efecto estrogénico sostenido).

Ecosonograma Abdomino-Pélvico

Útero dimensiones L: 86 AP: 51 T:50
Ovarios Derecho: 32x30 Vol. 18,1 con imagen ecogénica redondeada de 11,2cm. de diámetro, ubicada intraovárica. Izquierdo: 33 x 19 Vol. 20 Imagen alargada, anecóica, que corresponde a trompa izquierda de 67,3 de eje mayor.  
Conclusión 1. Teratoma ovario derecho. 2. Hidrosalpinx izquierdo.  

Ecosonograma Transvaginal

Útero AVF, Central Ecopatron: heterogéneo Superficie: irregular Dimensiones: L: 52 AP: 45 T: 59

Ovarios Derecho: L: 31 AP: 19 T: 28
Izquierdo: L: 34 AP: 16 T: 24mm.		 Se observan múltiples folículos (mayor de 12 mm) y área de ecogenicidad aumentada de 12x8 que pudieran corresponder a calcificación.
Con folículos de 12mm. Líquido en Fondo de Saco.
Conclusión Masa Multiquística Pélvica
Tumor de ovario derecho. Vs. Tumor de trompa derecha.
Leiomiomatosis uterina incipiente.		  

Nota: Se evidencia masas multiquística de L: 69 T: 74 AP: 38, localizada anterior al útero, compuesta por 10 quistes aprox. (Mayor: 45mm). No hay papilas, ni tabiques en su interior, impresiona hacer cuerpo con el ovario derecho.
Interfase endometrial: Homogénea 7mm.

Ecosograma Doppler