Introducción

Desde hace mucho tiempo, el médico ha tenido como principio velar por la vida de sus pacientes. Pero existen evidencias, provenientes de múltiples fuentes, las cuales nos hablan sobre diversos casos donde esta premisa no ha sido cumplida. En 1964, por ejemplo, Schimmel reportó que el 20% de los pacientes admitidos a servicios médicos de un hospital universitario sufrían de un daño iatrogénico. Igualmente, Steel encontró que un 36% sufría un evento de este tipo. En 1991, un estudio reportó que el 4% de los pacientes hospitalizados sufrían de un perjuicio que prolongaba su estadía hospitalaria. Los errores son los responsables de este problema de iatrogenia, definiendo error como un acto no intencionado (ya sea por omisión o delegación), el cual puede ser prevenible.
Contrariamente a estos altos porcentajes de fallas, el personal de salud ha sido educado dentro de lineamientos donde las mismas no son aceptables y los médicos esperan funcionar sin equivocarse. Esto los lleva a la necesidad de ser infalibles, viéndose presionados a la deshonestidad intelectual y a cubrir sus errores en vez de discutirlos.

Esto va acompañado de un gran impacto emocional, presentándose sentimientos como: miedo, culpabilidad, rabia, vergüenza y humillación. Dicha situación ha originado una paradoja: el estándar de la práctica médica es la perfección, donde el cuidado del paciente debe estar libre de negligencia; pero todos los galenos reconocen que las equivocaciones son inevitables. Es curioso que, ante este problema, no se muestre una mayor preocupación y esfuerzos para prevenirlo.

Se ha realizado un acercamiento médico hacia la prevención de fallas, por medio del castigo a través de la deshonra y la desaprobación de los compañeros hacia quien se equivoca; Éstas suelen ser atribuidas a alguien, causadas por su falta de atención o cuidado.

Estudiantes del error y el hombre, rechazan la formulación anterior, ellos exponen que la causa de la negligencia humana frecuentemente va más allá del control de la persona. Este acercamiento médico a la prevención es un acto reactivo, ya que la misma sólo es descubierta sólo si éste tuvo consecuencias (el daño al paciente es sólo la punta del iceberg en este problema, pues la mayoría de ellas no le trae perjuicio al paciente). Las medidas correctivas se dirigen así a prevenir la recurrencia de una equivocación similar, muchas veces de manera individual, y confiando en la inspección como método de control de calidad, elemento descartado hace mucho tiempo por la industria.

Lucian L. Leape, MD, en su tesis "Error in Medicine" plantea el cambio que debe ocurrir en el pensamiento del personal de salud acerca del error y su origen, como medio para triunfar en la tarea de reducirlo en el cuidado hospitalario.

Muchos sicólogos y otros especialistas se han interesado por las fallas humanas. La investigación progresiva se debe en los últimos años a 2 caminos paralelos que se interceptan: los factores humanos y la sicología cognoscitiva. Lecciones de la observación de ambas esferas han profundizado nuestro conocimiento sobre el funcionamiento mental y las teorías del error.