Psicodinamia de la Psicofarmacología
Desde el punto de vista psicoanalítico también un significado transferencial puede ser dado a la medicación. De tal manera, que los aspectos de la transferencia pueden afectar la experiencia subjetiva del paciente y la acción de la medicación, y de allí, no solo nace la importancia del diagnóstico, sino también de la comprensión de la transferencia antes de prescribir cualquier medicación. Sin una comprensión de las relaciones recíprocas entre medicación y transferencia, dejamos demasiado en manos del paciente para la evaluación de los resultados y los efectos colaterales posibles de los psicofármacos, con el peligro de ser interpretados estos como fenómenos psicológicos o rodeos defensivos contra los fármacos en momentos difíciles de la terapia.
Cuando se ha establecido una comprensión tanto dinámica como diagnóstica del paciente antes del uso de la medicación, uno está mejor capacitado para medir si sintomas específicos y efectos colaterales son mejor manejados interpretativamente o psicofarmacológicamente. Sí el terapeuta restringe la comprensión del paciente a una u otra de estas categorías, entonces las opciones terapéuticas se limitan y el uso de esta valiosa superposición se pierde.
En la situación analítica debemos observar todos los sentimientos y reacciones relacionadas a la medicación como reacciones transferencias al terapeuta y observaremos a los medicamentos como objetos simbólicos, puesto que todo cuanto ocurra en la transferencia puede ser interpretado y todo el material analítico adicional que de allí surja podría facilitar más que retrasar el tratamiento.
La medicación por su parte también puede ser entendida como un "objeto transicional". Winnicott desarrolló este concepto a partir de agudas observaciones en niños. El paciente en su situación de enfermedad también experimenta estados regresivos que la situación analítica puede facilitar y desde la cual puede sentir a la medicación como un objeto transicional.
Para Winnicott los objetos transicionales
funcionan como un puente tendido entre el mundo interno y externo
del niño. La medicación en este caso funcionaría de esta misma
manera, es parte del paciente y parte del terapeuta, como en su
momento el objeto transicional fue parte del bebé y de la madre.
De la misma manera como el pecho no está disponible
constantemente, el terapeuta tampoco, pero la medicación como
objeto transicional puede ser conservada por el paciente.
La medicación estaría entonces a mitad de camino entre ambos, en el espacio intermedio, como un soporte que le permita puntear una primera etapa y apoyarse en un objeto para poder continuar el camino. Como este objeto representa al terapeuta, es esencial que este sea vivido como un objeto bueno, en otras palabras que ocupe el lugar de la madre continente y, en la situación analítica, al terapeuta, pero sin reemplazarlo totalmente; solo así podrá elaborar progresivamente su ausencia.
La relación con el objeto transicional se origina en el dominio de lo mágico como ocurre con el efecto placebo y a la vez como con la medicación, los objetos transicionales ayudan a desarrollar la capacidad de espera, a tolerar la frustración y a re-unirse en la fantasía con la madre- terapeuta que no está. Por lo tanto puede concluirse, que en la medicación como en el objeto transicional importa tanto su valor simbólico como su realidad.
Pero cuando la relación con estos objetos persiste en forma prolongada y exclusiva hablamos de una cronificación patológica, y Winnicott describe varias formas de esta evolución patológica de las que tomaremos por ahora solo una, como son las adicciones.
Mas allá del potencial adictivo de una droga desde el punto de vista farmacologico, también por esta vía pueden convertirse en adictivas. En este caso la medicación no sirve para elaborar la ausencia del terapeuta, sino que sirve exclusivamente para negarla. Su uso se ha pervertido de su función original y a partir de ese momento es ahora un talismán, un objeto acompañante como en el caso de las fobias o cualquier otra cosa pero no terapéutica. Habría entonces una tenue línea entre el empleo positivo y negativo de la medicación asumido como objeto transicional.
El efecto benéfico de un diagnostico preciso y de un efectivo tratamiento ya sea que incluya medicación, debería esperarse que intensifique los sentimientos tranferenciales positivos del paciente, sobre todo en pacientes con enfermedades afectivas en quienes el trabajo analítico puede ser muy pobre mientras mantenga un estado de severa depresión.
Freud nos dice en su articulo de 1913, La Iniciación del Tratamiento;" El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del médico".
El psicoterapeuta que trabaja analíticamente con un paciente que sufre trastornos afectivos y/o ansiosos necesita mantener simultáneamente una perspectiva biológica y psicológica. El analista debe distinguir entre los esfuerzos psicológicos para adaptarse a una extraviada función cerebral y los esfuerzos psicológicos para adaptarse a los disturbios que ocurren en su mundo intrapsiquico. Este aspecto es necesario entenderlo, no como un reflejo de sus operaciones defensivas claudicantes o sus inadecuadas formaciones de compromiso, sino como una reacción de otro aspecto sano de su personalidad a la experiencia de sentirse agobiado por los estados de ánimo generados biológicamente.
Dice Ostow en su trabajo sobre Dificultades técnicas para el uso de drogas en psicoanálisis de1957; Aun cuando el paciente pueda usar la medicación para reforzar su resistencia al análisis, yo no seria capaz de justificarme a mi mismo el negar un instrumento que podría prevenir un posible suicidio, solo por la intención de asegurar un mejor tratamiento si el paciente sobrevive.
Esto nos confronta con el hecho de que la teoría clásica del psicoanálisis seria válida entonces solo dentro de ciertos límites, y no deberíamos por tanto ignorar sus deficiencias ni forcejear para enmascararlas, sino más bien hacer los cambios que la realidad requiere.
Podemos afirmar en este momento que existen condiciones que el paciente no puede cambiar sin medicación y resistencias que no quiere cambiar pero que pueden ser tratadas con psicoterapia. La ansiedad es por ejemplo un sistema de alerta que prepara para la acción a fin de desviar peligros desde impulsos inconscientes o desde el ambiente, pero también es una experiencia desorganizante e insoportablemente dolorosa y el organismo hará el mayor esfuerzo para apartarse de esa experiencia. Existen además, grupos de personas quienes son crónicamente ansiosos, a menudo fóbicos y hasta con intermitentes ataques de pánico, quienes han desarrollado una ansiosa estructura de personalidad secundaria a una desregulacion biológica inmensamente desordenada. Por otra parte, evitar el uso de medicamentos puede servir al paciente para negar su patología o la severidad de la misma.
Es más o menos claro que un terapeuta no
daría fármacos a un paciente al menos que crea que sus
síntomas o el proceso que sufre la enfermedad que produce tales
síntomas no puedan ser manejados por el paciente a través de la
terapia en un momento dado. Para la Asociación Psicoanalítica
Americana el uso de medicación se justifica solo cuando su uso
no impida mantener la técnica psicoanalítica. Debe ser posible
prescindir de ella una vez que haya terminado su utilidad y el
paciente debe ser capaz de hacer alguna clase de insight sobre su
función.
Debe investigarse y escribirse mucho sobre las complejas interacciones que ocurren en el tratamiento combinado de medicación y terapia analítica en un mismo paciente, pero para establecer cual es el momento apropiado para iniciar medicación, puede ayudarnos él preguntarnos en actitud autoanalítica; ¿Cuál es el riesgo si damos medicación cuando lo que el paciente necesita es más análisis o diferente análisis? y ¿Cuál es el riesgo si no damos medicación cuando es esto lo que realmente el paciente necesita?
Una vez que se ha decidido uso de medicación en combinación con psicoterapia, el éxito dependerá en gran parte de la droga seleccionada. Está claro que el uso de psicofármacos es un hecho racional y deberá obedecer a razones especificas empleadas para la selección de ciertas drogas en lugar de otras y esa selección con los avances de la farmacología y la neurobiología tiende a simplificarse por las ventajas que ofrecen ciertas moléculas de reciente desarrollo, cuyas características las hacen más adaptables a las exigencias de la técnica de la psicoterapia psicoanalítica
Hasta hace casi una década, el arsenal
terapéutico disponible incluía drogas de difícil manejo,
algunas llamadas drogas sucias por la cantidad de metabolitos
activos e inactivos productores de efectos indeseables, vida
media muy prolongada y poca especificidad por el receptor. En
este momento disponemos de drogas con diferentes efectos
terapéuticos en una sola molécula, lo cual nos evita tener que
prescribir más de un fármaco para más de un síntoma
Algunos inhibidores de la recaptacion de serotonina, como por ejemplo, la paroxetina reúnen diferentes propiedades farmacológicas, como son, efecto antidepresivo, antipánico, antiobsesivo y ansiolítico y poseen además ciertas características que pueden hacerla apropiada para su uso en psicoterapia. Tales características deben ser evaluadas en función de las necesidades del contexto psicoterapeutico en la intención de que las características de la droga y su manejo produzcan el menor numero y clases de interferencias posibles al proceso terapéutico.
Planteo que existiría un perfil a considerar en la selección de un psicofármaco antes de ser utilizado en psicoterapia y cuyas características defino a continuación:
La prescripción de fármacos en psicoterapia conviene realizarla una vez concluido el tiempo de sesión, a fin de proteger el encuadre propuesto para el trabajo analítico. Intentaremos no volver sobre el tema de la medicación hasta tanto sea estrictamente necesario intervenir para la realización de alguna clase de ajuste, modificación o adición en lo inicialmente indicado. Esperaremos por tanto las producciones del paciente sobre sus fantasías relativas al significado atribuido a la medicación para su correspondiente análisis.
En relación con la inclusión de medicación con respecto al setting, compartimos la idea de que dicho setting puede -si es necesario- evolucionar y cambiar sin daño de la meta intentada, a través de adecuadas modificaciones capaces de mantener condiciones estables de trabajo analítico. Estas modificaciones estarían indicadas por las características clínicas del caso y las necesidades del paciente y no por comodidades, complicidades o perversiones, conscientes o no de la diada terapéutica.
Con el uso de medicación lo que se persigue es hacer al paciente más accesible verbalmente y cognitivamente a las intervenciones psicoterapéuticas. La medicación apropiada es aquella capaz de actuar sobre áreas relacionadas con la función de autonomía del YO, como son la memoria, el pensamiento, la destreza verbal, la atención, la concentración y las capacidades motoras. Su efecto placebo puede avivar además la confianza del paciente en el tratamiento para que este lo aliente a buscar objetivos en mayor profundidad a través del análisis.
Sin embargo, la mayor función de la farmacoterapia es la de asistir al paciente a alcanzar un nivel de tensión adecuadamente ajustado que le permita obtener de manera secuencial los efectos tempranos de la medicación durante las primeras semanas y los de la terapia en un momento ulterior.
Predecir el éxito de un tratamiento sigue siendo extremadamente controversial y se refiere a un complejo conjunto de variables. Pero la naturaleza particular de la relación interpersonal entre paciente y terapeuta y su centralidad para la cura, tiene que ser reconocida como sustancialmente diferente de la relación medico-paciente tradicional del contexto médico. El desconocimiento de este aspecto de la relación puede anular y revertir el efecto esperado de cualquier droga.
