Cisticercosis
Infecciones por larvas de
T. solium en el hombre

Dr. Jaime R. Torres R.
Instituto de Medicina Tropical "Dr. Félix Pifano C."
Universidad Central de Venezuela


Generalidades ____________________________________________

La cisticercosis es la infección de los tejidos por las larvas quísticas de la Taenia solium o cisticercos, en la cual el paciente se comporta en forma similar al hospedero intermediario porcino, al ingerir los huevos infectantes del parásito provenientes de otro individuo portador de una T. solium en el intestino.

El cisticerco de la T. solium es una pequeña vesícula, de pocos milímetros o centímetros de diámetro, llena de líquido de tamaño variable, en muchos casos con un escolex o cabeza del parásito, plegada e invaginada en su interior. Se denomina cisticerco racemoso a aquellos cisticercos en los cuales el escolex no puede ser identificado, constituyen quistes grandes o un conglomerado de quistes de tamaño normal adheridos entre sí.

Los cisticercos pueden localizarse prácticamente en cualquier tejido u órgano. La asociación de afección intestinal simultánea por T. solium y cisticercosis ocurre en menos de un 15 % de los casos.

 

 

 

Tomografía Axial Computarizada de cráneo, se observan múltiples lesiones
de naturaleza quística, una de las cuales corresponde a un cisticerco racemoso

 

 

 

 

Cisticerco libre en cámara anterior del ojo. Se observa el escolex evertido

 

 

 

 

Cisticerco subretiniano. Se observa el área de mayor densidad correspondiente al escolex

 

Epidemiología ______________________________________________

La prevalencia de cisticercosis es muy variable, depende fundamentalmente de factores socioeconómicos y culturales. No obstante, en las áreas endémicas la enfermedad comúnmente afecta a comunidades rurales y urbanas con patrones higiénicos bajos, aunque también puede encontrarse entre las clases medias y altas urbanas. Los brotes de casos adquiridos en los países desarrollados se han atribuido a contactos con empleados domésticos inmigrantes, o a la exposición a miembros de la familia que han retornado de visitas a zonas endémicas. La cisticercosis humana es común en México, Europa Oriental, India y algunos países de África.

 

Manifestaciones Clínicas ______________________________________

Los cisticercos pueden ocasionar innumerables manifestaciones clínicas de acuerdo con su ubicación en diversos órganos o tejidos. Sin embargo, las consecuencias más graves usualmente se observan cuando los quistes se localizan en el sistema nervioso central (cerebro, cerebelo, tallo cerebral y médula espinal).

Las manifestaciones clínicas de la neurocisticercosis son muy variadas, por lo tanto no se puede reconocer un síndrome clínico típico. Muchos pacientes con NCC, independientemente de que presenten destrucción localizada del tejido cerebral, inflamación de los vasos que nutren el SNC, quistes en los ventrículos o las cavidades normales del cerebro o en la médula espinal, eventualmente desarrollan convulsiones y éstas pueden ser la única manifestación clínica de la infección del sistema nervioso central por los estadios larvarios de la T. Solium.
La NCC debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de cualquier paciente con convulsiones y debe ser cuidadosamente descartada si las técnicas de diagnóstico imagenológico cerebral (tomografía computada y/o resonancia magnética) revelan lesiones quísticas, únicas o múltiples.

Durante el tratamiento de ciertas infecciones parasitarias intestinales con praziquantel o albendazol, pueden desencadenarse convulsiones u otros signos neurológicos inesperados en individuos previamente asintomáticos. Tales pacientes deben ser estudiados con detalle, pues pueden ser portadores de una NCC silente hasta ese momento desde el punto de vista clínico.

La asociación eventual de convulsiones con otras manifestaciones neurológicas del SNC en la NCC, depende del número y ubicación de las lesiones, así como de la intensidad de la respuesta inmune del hospedero, aunque no existe correlación entre el número de quistes presentes en un paciente determinado y las características clínicas de las convulsiones.

La enfermedad debe ser contemplada en aquellos pacientes que presenten manifestaciones de meningitis aguda o crónica, con imágenes cerebrales inespecíficas ocupantes de espacio o hallazgos imagenológicos poco específicos que se encuentren asociados con la masa intracraneana.

Otras manifestaciones clínicas que pueden estar relacionadas con esta afección son el infarto cerebral secundario a vasculitis y los quistes intraventriculares o espinales, poco usuales y difíciles de reconocer por un clínico poco familiarizado con la afección.

 

 

Diagnóstico imagenológico e inmunológico _________________________

La Tomografía Axial Computada (TAC) y la Resonancia Magnética (RM) son ambos métodos de diagnóstico capaces de detectar los hallazgos característicos o altamente sugestivos de neurocisticercosis y, además, son muy útiles en el seguimiento de la respuesta al tratamiento.

Sin embargo, la eficiencia de cada método depende del estadio y ubicación anatómica de la enfermedad. Así, la TAC y la RM son equivalentes para la detección de la mayoría de los quistes parenquimatosos y granulomas. La Resonancia Magnética es mejor para la documentación de lesiones quísticas ubicadas en la fosa posterior, el tallo cerebral, el espacio subracnoideo supratentorial o dentro de los ventriculos cerebrales, las cuales son áreas comunmente silentes en la TAC. Las lesiones calcificadas sólo son evidenciables en la Tomografía Axial Computarizada, e incluso en algunos casos es posible diferenciar los granulomas cisticercósicos de otros tipos de granulomas.

En base a su mayor disponibilidad, simplicidad y menor costo, la Tomografía Axial Computarizada constituye una elección razonable para el estudio inicial de un paciente. La Resonancia Magnética debe usarse cuando es factible la existencia de lesiones silenciosas a la TAC, o cuando se considera un diagnóstico diferente a la neurocisticercosis.

La sospecha diagnósticada de cisticercosis del Sistema nervioso Central puede reforzarse con la detección de anticuerpos específicos que indiquen la exposición previa a antígenos de la T. Solium. La ausencia de tales anticuerpos tiene un elevado valor predictivo, en cuanto a lesiones neurológicas no-cisticercósicas se refiere. No obstante, frente a imágenes características en la TAC o la RM, una serología negativa no debe excluir por completo el diagnóstico de neurocisticercosis.

 

Criterios terapeúticos _________________________________________

La caracterización precisa del grado de viabilidad de los quistes, la intensidad de la respuesta inflamatoria del hospedero y la ubicación de las lesiones, son cruciales para el establecimiento de una terapia racional para la neurocisticercosis.

La remoción quirúrgica de los quistes, las derivaciones ventriculares y las drogas antiepilépticas han sido usadas solas o en combinación como el tratamiento tradicional de cisticercosis parenquimatosa del SNC.

Las indicaciones para el uso de drogas como el praziquantel o el albendazol en este tipo de infección continua siendo un tema de considerable controversia. Algunos autores sostienen que, además de exponer al paciente a peligros innecesarios, las drogas cisticidas pueden realmente ser más efectivas para incrementar los hallazgos en las técnicas de diagnóstico imageneológico que en modificar el curso clínico de la afección.

Por otra parte, recientes estudios prospectivos que involucran un gran número de pacientes con neurocisticercosis y convulsiones, han mostrado claramente que las drogas anticisticercósicas no sólo reducen notablemente el número original de quistes viables o activos, sino que su utilización se asocia con una disminución más acentuada de la frecuencia de las convulsiones.

 

Tratamiento antiparasitario de la neurocisticercosis parenquimatosa ____

El albendazol, un imidazol de amplias propiedades parasitarias, se considera actualmente como la droga de elección en el tratamiento de la neurocisticercosis parenquimatosa. Se recomiendan esquemas de 15 mg/kg/día por 8 días, aunque en los pacientes con pocos quistes viables, un curso más corto de 3 días también puede ser efectivo.

Estudios prospectivos controlados que comparan la eficacia de esta droga con la del praziquantel han mostrado uniformemente su superioridad desde el punto de vista de la reducción del número total de quistes, desaparición completa de quistes y mejoramiento clínico de los pacientes. Una ventaja adicional del albendazol es su menor costo, su fácil disponibilidad y la carencia de interacciones con anticonvulsivantes o antiácidos.

Muchos pacientes pueden experimentar nauseas, vómitos, dolor de cabeza, vértigo y aun convulsiones, mientras reciben terapia cisticida. Un alto porcentaje de pacientes tratados con praziquantel o albendazol respectivamente, pueden presentar un aumento de la celularidad del líquido cefalorraquídeo, en ocasiones acompañada por signos de irritación meníngea. Estos síntomas se deben a una fuerte reacción inflamatoria del hospedero, por la destrucción rápida de los parásitos en el parénquima cerebral y no por efectos tóxicos del medicamento.

Aunque es bastante raro, puede ocurrir un incremento marcado en la presión intracraneana durante el tratamiento, lo que puede poner en riesgo la vida del paciente. Por ello, es aconsejable el tratamiento hospitalario de la neurocisticercosis, al menos durante los primeros 2-3 días de terapia larvicida.

Igualmente, se recomienda el uso simultáneo de dexametasona a la dosis de 0,1-0,5 mg/kg/día. El empleo de dexametasona en todos los pacientes con NCC parenquimatosa tratados con drogas cisticidas permanece como un tema controversial. Muchos autores promueven su uso sólo en los pacientes que desarrollen síntomas neurológicos y reacciones secundarias atribuibles a la terapia antiparasitaria, o en aquellos pacientes con numerosos quistes parenqimatosos, en la encefalitis cisticercósica o en el tratamiento de quistes subaracnoides gigantes.

Es conveniente acotar, que las concentraciones séricas y liquóricas del albendazol y de su metabolito, parecen aumentar cuando la dexametasona es administrada al mismo tiempo. El empleo de la dexametasona se comienza habitualmente durante los 3 a 5 días de terapia y se suspende 2 ó 3 días después. El empleo de dexametasona en éste tipo de esquemas involucra poco riesgo para el paciente con neurocisticercosis y, por el contrario, puede reducir en gran medida el peligro de complicaciones severas, asociadas con el tratamiento larvicida.

 

Tratamiento de la neurocisticercosis extra-parenquimatosa __________

La mayor parte de los casos de cisticercosis del Sistema Nervioso Central presenta compromisos de tipo ventricular, espinal y subaracnoideo, los cuales se complican frecuentemente con hidrocefalia. En estos casos, la terapia antiparasitaria para la enfermedad parenquimatosa resulta usualmente insuficiente.

Los cisticercos intraventriculares, cuando están libremente móviles, pueden eliminarse por excisión quirúrgica o aspiración endoscópica. Cuando se desarrolla una ependimitis o inflamación del epitelio que recubre las cavidades del SNC, puede preceder o seguir o un procedimiento de derivación o a la eliminación quirúrgica de las lesiones. Untratamiento inicial con albendazol puede ser recomendado para localizaciones únicas extraventriculares, cuando la existencia de quistes grandes en el cuarto ventrículo no está contemplada, pues la inflamación severa secundaria a la destrucción de las larvas puede ser potencialmente letal en tales casos.

La meningitis aguda cisticercósica se trata con dexametasona, a la dosis de 24-32 mg por día durante cinco a diez días. El beneficio de un tratamiento antiparasitario en esta forma de la neurocisticercosis resulta incierto. No obstante, el albendazol se ha mostrado superior al praziquantel en la destrucción de los quistes subaracnoideos.

La enfermedad intramedular y la invasión leptomeningea espinal son manejadas con drogas antiparasitarias en combinación con esteroides, tal como se describió para la enfermedad intracerebral,, aunque en esta última puede ser requerida una laminectomía complementaria.

 

Control post-tratamiento ______________________________________

Como ya se mencionó, la Tomografía Axial Computarizada y la Resonancia Magnética permiten la detección de inflamación alrededor de los quistes en degeneración a los pocos días o semanas de tratamiento, respectivamente.

Sin embargo, la mayoría de los autores recomiendan que la evaluación imagenológica de la respuesta al tratamiento se realizacen luego de tres meses de administrase la terapia, cuando el conteo del número de quistes y la evaluación de la respuesta inflamatoria se consideran ya estables. Esto es así, pues los estudios imagenológicos de control más precoces podrían ser engañosos debido a la persistencia, a largo plazo, de la respuesta inflamatoria del hospedero.

 

Diagnóstico diferencial ________________________________________

El diagnóstico diferencial de la neurocisticercosis incluye a todas aquellas entidades que frecuentemente se asocian con manifestaciones del tipo de meningitis crónica, hidrocefalia, lesiones ocupantes de espacio parenquimatosas o la combinación de cualquiera de ellas.

 

Prevención __________________________________________________

El control de cisticercosis en las áreas endémicas depende principalmente de una mejora del saneamiento e higiene personal de las poblaciones a riesgo. Un enfoque reciente, más especifico, ha sido disminuir la prevalencia de infección intestinal por la T. solium rompiendo la cadena de transmisión mediante el tratamiento masivo de poblaciones con dosis de praziquantel o niclosamida. Igualmente, el control práctico y económico de la infección en el cerdo parece factible con la administración de dosis únicas de oxfendazol, sólo o en combinación con praziquantel.

En las áreas no endémicas, deben investigarse los contactos cercanos con una historia de viaje a zonas endémicas, para descartar la presencia de tenias intestinales.

El riesgo aumentado de cisticercosis, como resultado de la autoinfección, en los portadores intestinales de tenias y su frecuente papel como fuente de diseminación de cisticercosis a otros, hace necesario el despistaje de los contactos sospechosos, para la determinación de tenias intestinales. Igualmente, los manipuladores de alimentos en áreas endémicas deberían ser sometidos a despitajes y/o tratamiento empíricos con drogas antiparasitarias.

Por último, también se debe recomendar la realización de tomografías axiales computarizadas cerebrales en aquellos individuos seropositivos, para decartar la presencia de enfermedad del SNC.

 

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